每日医例孕前巧囊一例，是否应该手术

感谢提供此病例的医院泌尿外科医师彭叔彬主诉发现盆腔包块2月余。病史现病史：女27未婚未孕，有性生活。患者2月前因“下腹痛伴发热”急诊就医院，行妇科B超示：盆腔包块，大小8cm左右，考虑盆腔脓肿，予规律抗感染治疗，腹痛及发热缓解后出院。1月前因“盆腔包块”就诊外院复查B超示：左卵巢见2个巧克力囊肿，大小分别为7.8cm×6.8cm，2.3cm×2.4cm，建议手术。自患病以来，患者体重无明显变化。查体双附件：左附件触及一包块，大小8cm×7cm，活动可，无压痛；右附件区未扪及明显包块，无触痛。辅查CA.90U/ml↑，CA19-.43U/mL↑。外院B超示：左卵巢见2个巧克力囊肿，大小分别为7.8cm×6.8cm，2.3cm×2.4cm。我院B超：经阴道+彩超检查：子宫长径47mm，前后径36mm，横径41mm，大小正常。子宫内膜厚径9mm，回声不均。肌层回声均匀。左卵巢显示不清，左侧附件可见肿块73mm×63mm，边界清，形状椭圆，内见云雾状回声，囊壁未见彩色血流信号。右卵巢可见肿块13mm×9mm，边界清，形状椭圆，内见云雾状回声，囊壁未见彩色血流信号。检查结论/诊断：子宫内膜回声不均。左侧附件囊性肿块，考虑子宫内膜异位症（巧克力囊肿）。右卵巢小囊，未排子宫内膜异位病灶。诊断、治疗手术名称：腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术+右输卵管系膜囊肿剔除术+盆腔粘连松解术。镜下见：大网膜与前腹壁及膀胱表面广泛疏松粘连，子宫常大，表面光滑，前壁下段与膀胱表面疏松粘连，后壁与左卵巢囊肿粘连。左卵巢囊肿，大小约7×8cm，表面光滑，与侧盆壁及子宫粘连，右卵巢表面见褐色囊肿约1.5×1cm，与侧盆壁粘连，双侧输卵管外观未见异常，右输卵管系膜囊肿约0.3×0.5cm。分离上述粘连，流出巧克力样囊液，将囊壁完全剔出，剩余卵巢组织予2-0薇乔线缝合，形成新卵巢约3×2cm，无出血。取出组织，冲洗盆腔，检查创面无出血，创面放置防粘连膜一块，放置盆腔引流管一条经腹壁引出，手术结束。左卵巢囊肿，大小约7×8cm，表面光滑，与侧盆壁及子宫粘连，右卵巢表面见褐色囊肿约1.5×1cm，与侧盆壁粘连，双侧输卵管外观未见异常，右输卵管系膜囊肿约0.3×0.5cm。分离上述粘连，流出巧克力样囊液。随访患者手术顺利，出院后规范达菲林治疗，建议试孕在停药半年后，并定期复查。讨论多数单纯的卵巢巧囊较少引起痛经，除非合并盆腔粘连严重或深部浸润，多因体检发现或不孕就诊。该患者较年轻，且未婚未孕，故行单纯的巧囊剔除，术中应注意保护正常卵巢组织。因盆腔粘连，解剖混乱，术中虽止血好，但为观察术后出血，慎重起见仍需放置胶管引流。现在有争议的是孕前的巧囊是否需先处理？某些术者认为即使是患侧有巧囊的卵巢组织也是有正常功能的，手术不可避免的都会损伤卵巢组织，影响受孕，故即使如该病者这类的人也可先试孕；另一些学者不这么看，他们认为5cm以上的巧囊很有必要尽快手术，一是因为内异症本身就会影响人体内环境，不利于受孕，二是巧囊过大有急腹症的危险，如巧囊破裂，卵巢扭转。不知大家是如何看待这个问题？精选评论1.舒医生：对于短时间内无生育要求但未生育的人来说，她们迟早是要生育的。尽早手术的目的：其一，尽可能清除病灶，延缓疾病进展；其二，通过手术，了解疾病严重程度，指导患者规范治疗及选择合适的时机怀孕。2.陈医生：无生育的要求可以做B超下囊肿穿刺，术中可以反复冲洗囊腔，最后可以放置囊腔内乙醇，防止囊肿复发，也可以再次穿刺，如果有生育要求，可以先做子宫输卵管照影排除有无其它影响妊妊的因素，可以考虑腹腔镜手术同时治疗，以防再次手术的后患。3.潘医生：巧囊的处理还是要分初治和复发。如果首次发现＞5cm的巧囊，还是建议先手术，术后辅以药物，尽快怀孕。如果是复发发现这么大的包块，可先试孕，不行再咨询生殖中心后，进行下一步处理。4.钟医生：支持手术，理由就如其他医生说的那样内异症本身会影响人体内环境，不利于受孕，二是巧囊过大有急腹症的危险。5.罗医生：手术的指征多考虑巧囊的大小、发生扭转及破裂等并发症风险大小。该患者左侧囊肿相对较大，且不排除增大可能，确诊后建议尽早手术治疗。

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