MDT简讯No37上海长征医院胰胆

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胰胆肿瘤多学科(MDT)研讨会

年01月09日（周一）下午14:00-17:00，在医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第37次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。讨论并决定了五例胰腺相关疾病患者的诊断及治疗方案。

（一）、普外四科冀蒙医师《十二指肠乳头占位一例》

患者为48岁女性，患者因“皮肤巩膜黄染2月，ERCP检查并留置胆道支架术后2周”入院，血常规：Hb89g/L；肝功能：r-GT98U/L↑,AKPU/L↑，余指标基本正常。肿瘤指标：CA:38.56U/ml，CA15-3、AFP、CA19-9、CEA:正常范围。胆道支架置入术前查MRCP：胆总管下端梗阻，肝内外胆管扩张。内镜下活检病例示：十二指肠乳头，高级别上皮内瘤变。一周前查胰腺CT增强提示：胆道支架引流术后改变，胆道积气。

普外四科陈军主治医师：该患者MRCP可见肝外胆管扩张明显，肝内胆管扩张不明显，梗阻位置较低，呈“截断”征，行ERCP支架置入后增强CT静脉期可见十二指肠乳头部可疑肿块突入十二指肠腔内，有强化，一般十二指肠乳头良性病变较少引起梗阻性黄疸，故该患者十二指肠乳头恶性肿瘤可能性大，具备手术指征。

普外四科陈丹磊主治医师：该患者MRCP可见肝外胆管全程扩张，呈“截断”征，引起梗阻性黄疸，增强CT静脉期可见十二指肠乳头部可疑肿块，有强化，内镜下活检为高级别上皮内瘤变，属于“原位癌”，具备手术指征。

普外科邵成浩主任：1、诊断方面：该患者MRCP可见肝外胆管扩张明显，肝内胆管轻度扩张，胆管下段呈“截断”征，位置较低，但胰管不扩张，考虑梗阻点位于胰胆管开口处，胆管内未见低信号影，可排除结石，增强CT见肿块不明显，仅静脉期可见十二指肠乳头部突入肠腔的可疑小肿块，有强化，胰头部、胆管下段未见明显占位性病变，建议进一步行超声内镜检查，以协助诊断及判断有无占位及起源；2、手术指征方面：内镜下十二指肠乳头活检为高级别上皮内瘤变，属于原位癌，而十二指肠乳头良性肿瘤一般较少引起梗阻性黄疸，故该患者具备手术指征，但术前建议行超声内镜检查进一步协助诊断；3、手术方式及注意事项方面：该患者手术方式应选择胰十二指肠切除术，该患者两月前诊断为梗阻性黄疸，黄疸指数较高，减黄指征明确，但在拟行手术治疗患者减黄措施选择上应首选PTCD，因支架置入胆管周围炎症反应较重，增加手术难度及风险，同时胆管壁的炎症亦容易导致术后胆肠吻合口瘘及感染的发生。

（二）、普外四科冀蒙医师《胰头囊性占位一例》

患者68岁女性，患者因“体检发现胰头占位半月”入院。血常规、肝肾功能基本正常。肿瘤指标：AFP、CA19-9、CA15-3、CA、CEA:正常范围。上腹部MRI平扫+增强：胰头囊性肿瘤，囊腺瘤。

普外四科陈军主治医师：由患者MRIT1加权可见胰头部低信号占位，T2加权呈水样高信号，最大直径约6-7cm，增强后可见其内有强化的分隔，似“蜂窝状”，考虑浆液性囊腺瘤可能性大。

普外四科汤靓主治医师：由患者MRIT1加权可见胰头部低信号占位，T2加权呈水样高信号，增强后可见其内有强化的分隔，胰、胆管均不扩张，考虑胰头部的囊性肿瘤，最大直径大于6cm，具备手术指征。

普外四科陈丹磊主治医师：该患者MRIT1加权可见胰头部低信号占位，T2加权呈水样高信号，既往无胰腺炎病史，故可排除假性囊肿，增强后可见其内有强化的分隔，并有可疑的附壁结节，考虑胰头部的粘液性囊腺瘤可能性大，具备手术指征。

普外科邵成浩主任：1、诊断方面：由MRI检查可见，该患者囊性肿瘤诊断明确，诊断主要对浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺假性囊肿、导管内乳头状瘤等进行鉴别，浆液性囊腺瘤好发于胰头部，囊液密度往往较低，多房时一般由直径小于2cm的囊腔组成，呈“蜂窝状”，为良性病变；导管内乳头状瘤好发于胰头部，特别是钩突部，呈多发囊状扩张、主胰管扩张等表现，分为主胰管型或分支胰管型，影像学形似葡萄串；假性囊肿往往继发于急性胰腺炎，可表现为单个或多个囊性占位；粘液性囊腺瘤好发于胰尾部，单个多见，亦可呈多房性，但数量往往小于6个，大小不等，直径往往大于2cm以上，形似柚子，该患者MRI可见该囊性占位囊壁不规则，增强后可见囊壁及分隔有部分实性成分，并强化，部分似乳头状结节，故考虑粘液性囊腺瘤可能性大，依据胰腺囊性肿瘤治疗指南，大于6cm以上浆液性囊腺瘤、大于3cm以上的粘液性囊腺瘤或怀疑囊腺瘤恶变，均具有手术指征；2、手术方式及注意事项方面：该患者手术方式应选择胰十二指肠切除术，手术切除难度不大，术中注意事项及难点主要体现在该患者胰胆管均不扩张，胰腺质地软，故保证胰肠、胆肠吻合质量是预防术后发生胰瘘、胆瘘的关键。

（三）、普外四科付志平医师《胰尾部囊性占位一例》

患者26岁女性，因“体检发现胰尾部囊性占位二十日余”入院。既往有“阑尾切除术”及“肠粘连松解”手术史。血常规、肝肾功能及电解质、凝血均正常。肿瘤指标：CA19-9、CA、CA、AFP、CEA:正常范围。上腹部CT平扫+增强：胰尾部囊性占位，考虑假性囊肿或囊腺瘤可能。腹部MRI平扫+增强：胰尾部囊性占位，囊腺瘤可能。

普外四科陈军主治医师：该患者CT平扫可见胰尾部囊性占位，可见分隔，囊液呈水样密度，强化后分隔可见强化，大囊直径大于3cm，结合该患者为女性，考虑粘液性囊腺瘤可能性大，具备手术指征，手术方式考虑为胰体尾脾脏切除术。

普外科邵成浩主任医师：1、该患者CT平扫可见胰尾部囊性占位，可见分隔，强化后分隔可见强化，MRI可见T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，强化后其内分隔有强化，其大囊直径大于3cm，依据其特点，可排除导管内乳头状瘤、胰腺假性囊肿诊断，其粘液性囊腺瘤可能性大，但其囊壁薄，囊内液体密度呈水样密度，故不排除为真性囊肿可能；2、手术方式：术中可进一步探查，根据其囊液性状，如为粘液性囊腺瘤，则行胰体尾脾脏切除术，如为水样，考虑行保留脾脏的胰尾囊肿剥除术或胰尾局部切除术。

（四）、普外四科殷鹏医师《十二指肠壶腹占位一例》

患者为50岁女性，因“皮肤巩膜黄染一月余”入院。肝功能：TB:umol/L、DB:umol/L、Alb:36g/L、ALT:73U/L、AST:51U/L、r-GT:U/L、AKP:U/L。肿瘤指标：CA19-9:.90U/ml，CA、CA、AFP、CEA:正常范围。上腹部MRI平扫+增强：肝内外胆管、胰管扩张，考虑十二指肠壶腹部恶性肿瘤。

普外四科冀蒙医师：该患者MRCP可见肝内外胆管、胰管均明显扩张，而MRI增强见占位较小，考虑为壶腹癌或胰腺起源的小胰癌侵犯临近的胆管，周围血管未见受累，手术指征明确。

普外四科刘安安主治医师：该患者MRCP可见肝内外胆管及胰管均扩张，MRI增强后可见胰体尾部萎缩明显，于胰管梗阻的近端可见一低信号结节影，考虑胰腺起源的恶性肿瘤可能性大，远处未见转移，局部血管未见受累，具备手术指征，手术方式考虑为根治性胰十二指肠切除术。

普外科邵成浩主任：1、诊断：MRIT2加权可见胰、胆管扩张，增强后可见胆、胰管梗阻点的近端一稍低信号的占位影，其胰尾部萎缩明显，考虑病程较长，但肿块不大，考虑肿瘤生物学行为侵袭性低，考虑起源于壶腹的恶性肿瘤，亦不能排除胰头起源的神经内分泌癌可能，壶腹部肿瘤可起源于胆管上皮、胰管上皮或十二指肠，其预后亦不相同，具体明确需依赖术后免疫组化；2、该患者手术指征明确，未见远处转移及局部侵犯不可切除证据，可达到R0切除，手术方式为根治性胰十二指肠切除术。

（五）、普外四科殷鹏医师《梗阻性黄疸一例》

患者为48岁男性，因“皮肤巩膜黄染10天”入院。肝功能：TB:umol/L、DB:umol/L、Alb:38g/L、ALT:U/L、AST:73U/L、r-GT:U/L、AKP:U/L。肿瘤指标：CA19-9:U/ml，CA、CA、AFP、CEA:正常范围。MRCP：肝内外胆管扩张。胰腺CT平扫+增强：胰头占位，考虑恶性可能性大。超声内镜：胰头部低回声占位，大小42*38mm。

普外四科刘安安主治医师：该患者MRCP可见肝内外胆管明显扩张，胆管末端明显狭窄，胰管轻度扩张，增强CT可见胰头钩突部一低密度占位，符合典型胰腺癌影像学特点，远处无转移，局部血管未见受累，可R0切除。

普外科邵成浩主任：该患者MRCP可见肝内外胆管明显扩张，胆管末端“偏心性”狭窄，胰管轻度扩张，增强CT可见胰头钩突部一低密度占位，符合典型乏血供胰腺癌影像学特点，胰头后方脂肪组织间隙存在，动、静脉血管无累及，周围淋巴结无肿大，远处无转移，为可切除胰腺癌，治疗首选根治性胰十二指肠切除术。

通讯员：陈军陈丹磊杨光

年01月09日

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