病例报道异位妊娠破裂术后急性血胸

正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内。当受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠（ectopicpregnancy)。目前，腹腔镜是异位妊娠手术治疗的首选方式。其术后并发症包括：腹腔出血、肠梗阻、下肢静脉血栓等。

最近，澳大利亚佛林德斯大学Watson-Jones学者等在JournalofObstetricsandGynaecology杂志上报道了一例异位妊娠破裂术后急性血胸的病例。

患者，35岁，未产妇，晕医院，清醒后出现严重的腹部、肩部疼痛以及呕吐症状。三周前，她曾因间歇性轻度腹痛在妇产科门诊就诊，查阴道超声显示卵巢囊肿。患者月经欠规则，自述患有子宫内膜异位症、不孕病史，未采取任何避孕措施。

入院时，患者心率次/分，血压/60mmHg，腹部稍彭隆，腹软，阴道检查发现右侧附件压痛。β-HCG水平为IU/ml，血红蛋白为g/L，患者被紧急送往手术室，进行腹腔镜探查（备异位妊娠手术治疗）。

手术中，术者发现腹腔内大量出血，右侧输卵管破裂且有活动性出血。因此，术者进行了腹腔镜下右侧输卵管切除术，并输了4个单位的红细胞。

术后第一天，患者仍诉腹部、背部、颈部和胸部疼痛，并描述在运动或呼吸时有胸部压迫感，无咳嗽、咯血、恶心或呕吐。血压90/60mmHg，未吸氧时氧饱和度为97%。临床医生认为这些症状是手术后疼痛引起的，予镇痛药止痛。

术后第二天，患者诉头晕、呼吸困难、背部和肩部疼痛，腹腔引流管引流出明显的血液。血压/60mmHg，呼吸频率17次/分钟，心跳99次/分钟，血氧饱和92%，体温37℃。腹软，轻度紧张。

血红蛋白从术后g/L下降至79g/L。胸片显示，与右下肺叶塌陷有关的中度右胸腔积液。左肺清音。胸部和腹部CT确认了胸片的结果，但没有对病因提供进一步的线索。

胸腔穿刺引流出1.2升血液。胸腔穿刺后，患者的症状得到改善。患者再次输注了2个单位的红细胞。术后5天，患者出院，由医生负责随访。

血胸是异位妊娠一种罕见的并发症。这可以直接发生，例如，异位妊娠囊破裂后直接种植在隔膜表面。这也可以间接发生，例如，本文中异位妊娠破裂导致腹腔内出血。

血胸很少并发因妇产科其他原因导致的腹腔内出血。曾有研究报道，被忽略的子宫角撕裂导致大量继发性产后出血和腹腔内出血而引起患者血胸。另一个案例介绍，膈肌上的子宫内膜异位症可导致月经性血胸。腹腔镜妇科手术后出血也可能引起血胸。

血液可经腹膜腔与胸膜腔之间的膈孔和裂孔进出。同时，胸腹裂孔（Bochdalek孔）也可以进行血液的交流。先天性膈肌缺损是胚胎发育过程中的胸腹膜、背肠系膜、隔膜形成过程横隔不完全融合的结果。

当腹内压增加（如腹腔内出血），这些孔隙可被强行打开，让血液进入胸膜腔。在该病例中，腹腔内出血和腹腔镜气腹导致腹腔内压力增加，最终导致血液进入胸膜腔。腹腔镜是血胸形成的原因，但该病例技术问题是：无意中导致肋下血管的撕裂，使血液直接进入胸膜腔。

腹腔镜手术是许多急慢性妇科疾病标准治疗的一部分，且胸腹腔之间交流孔隙的存在仍是未知的。该病例表明，腹腔镜手术患者也可能出现血胸，但血胸的临床表现或许不太严重。

编辑：高瑞秋