黄煌医案选

黄煌教授医案选析---重度痤疮、痛经、大便干结案jszyxby

薛蓓云、李小荣整理王YX、女、21岁、未婚。初诊：年6月29日于国医堂。形貌描述：体型壮胖，头发浓密乌黑，肤色偏暗，面色黄暗偏黑油腻，颜面及后背密布痤疮。主诉：颜面及后背痤疮6年加重3月余。现病史：近3个多月来颜面及后背痤疮快速增长，部分痤疮伴有脓头，部分痤疮暗红，按之疼痛，无明显瘙痒感。胃纳佳。月经16至17天一行，行经8至9天，经色暗。经行伴头痛，痛经明显。平素易腿酸，大便干结，小便调。舌质暗，苔薄腻。腹部充实按压稍有不适。全身汗毛重。既往体健。处方：

葛根30克生麻黄5克桂枝15克

赤芍15克生甘草3克丹皮15克

桃仁15克茯苓15克制大黄5克

川芎10克干姜3克红枣15克。

15剂每日一剂。并嘱注意经期保暖。年7月13日二诊：后背痤疮消退近一半，脓头明显减少，颜面痤疮改变不大，大便变软。腿酸减轻，诉吹空调后指甲发紫。处方：原方15剂，隔天一剂；嘱勿受凉。年8月24日三诊：后背痤疮消退更多，颜面痤疮变少，但左面颊有新发，月经颜色转鲜，周期仍短，经期为一周。大便调，睡眠好。

处方：

桂枝15克茯苓15克丹皮15

克赤芍15克桃仁15克怀牛膝20克

制大黄10克葛根30克生麻黄5克

川芎10克干姜5克红枣15克15剂，

每日一剂。年9月28日四诊：后背部痤疮基本消退，无新发，颜面部无明显改变。大便干结，易发怒，舌红苔黄腻。诉吃高热量的食物痤疮迅即增加。处方：

生麻黄5克生石膏15克生甘草3克

桔梗10克制大黄10克栀子10克

黄芩10克连翘15克玄明粉5克（冲服）

当归10克川芎15克赤芍15克苍术10克

白芷10克荆芥10克防风10克薄荷10

克滑石12克15剂，隔日一剂。年11月2日五诊：服药后面部痘疹变软渐退，颜色稍淡。怕冷，面有油光。舌质暗红，苔薄腻。

处方：

生麻黄10克生甘草5克生石膏10

克桔梗10克白芷10克栀子10克

黄芩10克连翘15克制大黄10克

荆芥10克防风10克当归10克

川芎20克赤芍15克薄荷5克干姜10

红枣20克15剂，隔日一剂。年1月22日六诊：脓疱消失，结节减少，几无痛经，行经一周。大便通畅。腹部软无压痛。

处方：

桂枝10克赤芍10克丹皮10克

桃仁10克茯苓10克怀牛膝20克

制大黄5克川芎10克生麻黄5克

葛根30生甘草5克干姜10克

大枣20克15剂，隔日一剂。年3月12日七诊：痤疮减轻色变淡。后背无痤疮，但有小疹子。月经21天一行，痛经基本缓解，经色红，血块不多。大便舒畅。处方：1月22日方15剂。隔日一剂。年5月24日八诊：月经前偶尔有小痤疮，颜面肤色变亮，遗有痘痕，脸上油少变干净了，月经较前好转，痛经明显好转，体力改善，体重共计减轻8斤，腰围变细了。患者母亲陪女儿同往，一个劲儿说，“中药好！”还说：“这丫头怎能坚持差不多一年，太厉害了！”处方：1月22日方15剂，每周服1—2剂。案语：1、断续服药剂长达11个月的痤疮治疗史，也许会令人感到太长，而这位90后女孩在其母亲难以置信的惊讶声中坚持下来了，除了黄师的诊疗魅力和人皆爱美的意念外，我们能感悟到什么呢？2、表面上看是在治疗痤疮，但黄师实际上是在对其进行体质调整，我想患者心里一定很清楚，“有其内必形于诸外”！没有“体重的减轻，身材的苗条，体力的提升，月经经期由16天调整为21天，痛经几无，经色转亮”等改观，怎会有容颜的靓丽呢？3、患者为何种体质？这是值得我们注意的。黄师把患者判定为麻黄基础体质，定位为兼夹瘀血状态，故治疗始终以葛根汤合牛膝桂枝茯苓黄丸为主，而在四诊与五诊时改用防风通圣散的原因是：患者摄入高热量的食物而致体质状态略有改变，故选用防风通圣散清透一下，待舌苔明显改变后又回到体质调理方药上。4、五积散、防风通圣散、葛根汤中均有麻黄，在治疗疑难杂症上运用机会较多，详参《黄煌经方使用手册》。

江湖医侠：见大家对此案议论纷纷，禁不住也想说两句，江湖医侠个性耿直，说话不拐弯，请恕得罪：此案的治疗确实值得思考，辨治的大方向没错，但细节有问题，如果采用宣发与通泄并举，何以需要患者吃如此多的苦药？！痤疮的病理，《素问-生气通天论》篇中有这么一段话：“汗出见湿，乃生痤疿。高粱之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”这里提示：汗出不透，郁热互结，肥膏饮食，生热生疮。病理既明，治疗思路即简洁了。再观其脉证，青春期痤疮无论男女，双寸脉必见浮滑实，育龄妇女的痤疮多与肝经瘀滞有关，故双关脉必见弦兼滑实。故平脉辨证，青春期痤疮多从宣发通泄，育龄期妇女的痤疮多从肝郁论治。宣发以麻黄连翘赤小豆汤，通泄取五味消毒饮，或者直接防风通圣散也行，解郁则非丹栀逍遥散不可，当然，从脉证，色脉合参，有兼证当兼治，如桂枝茯苓丸的化瘀，也必不可少。若从疗程比较，麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮的治疗比防风通圣散要优越得多。请看近日一案：龚玲燕女22岁/5/21右寸浮弦滑、关弦滑稍紧、尺弦滑紧，左寸浮弦滑、关弦滑紧、尺弦滑。舌红苔白。痤疮。诉：痤疮约一年，皮肤痒，停经一月。麻黄10连翘15赤小豆60杏仁15

桑白皮20生姜15甘草10大枣15

桂枝10茯苓15桃仁15丹皮30

赤芍15紫花地丁30七剂/5/29右寸浮弦稍滑、关弦稍滑、尺沉弦稍滑，左寸细弦滑、关弦滑稍紧，尺细弦滑。舌淡红苔白。痤疮明显减轻，无新发病灶。诉：腰背痛，余症不显。麻黄10连翘15赤小豆60杏仁15

桑白皮20生姜15甘草10大枣15

桂枝10茯苓15桃仁15丹皮30

赤芍30紫花地丁30虎杖30十剂此案患者我嘱咐不必改方了。痤疮的治疗其实是个非常简单的问题，关键在于辨证论治的思路不能太复杂。

此方服后确实大便稀溏，但通泄在此也是药效。病邪之去只有三个出路：一、表病当汗，表证以得汗为佳；二、不内、不外之病，如中毒、食积之类，当催吐，如酒醉之吐之而后快；三、里病当下，凡病入里，用药得效，若得大小便畅通，则事半功倍矣。

李小荣：整理这个病案跟大家分享是希望“麻黄体质者的病症治疗”引起临床中医的重视！关于麻黄剂病例诊疗情况：感冒类喝麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤可以一贴完工那是常有之事；咳喘类的用麻黄剂也是起效神速；而在麻黄体质者的痤疮、闭经等病症时，大家可以观察和评估看看，目前最多见的是多囊卵巢综合征，不知各位同道治疗的多不多？

医侠发布的医案因为本人对脉学不熟悉，所以对“再观其脉证，青春期痤疮无论男女，双寸脉必见浮滑实，育龄妇女的痤疮多与肝经瘀滞有关，故双关脉必见弦兼滑实。故平脉辨证，青春期痤疮多从宣发通泄，育龄期妇女的痤疮多从肝郁论治”不太理解，"必"字可能太过绝对，弦脉每个医生的手感不一，湖北的脉手先生也正在努力构建脉象的架构，建议医侠兄多交流。我们沟通之窘结在于对人对证的判定上，也可以说交流缺乏通约性！例如你以脉定证定方，而这样的病人我门诊首先完善四诊来考虑病人的基础体质、当前的体质状态，之后再结合疾病、病症表现以及其他一些诸如既往史、现代医学诊疗信息等，不知道你举例龚案患者究属何种体质，留下一点遗憾。从王案与龚案来看，患者对治疗的疗效是满意的，王案医者采取的是调理体质方案，龚案医者采取的是治疗痤疮病症方案。各有优势，所谓殊途而同归，给我们医生留下的思考还是很有意趣的！

黄煌教授运用五苓散案二则skw

案一：某女，30，3月14日初诊。体质特点：皮肤白皙，目有神采。主诉：月经周期紊乱，痛经，挤压性溢乳，大便干，唇口痤疮，寐差。舌暗。脉弦滑。现病史及既往史：月经去年11月8日来潮，后今年2月16日少量，痛经。服用妈富隆4年，10-11-25因肝脏局灶性结节行肝左叶部分切除术，11-02-23垂体MR示：垂体下缘小结节影，考虑rathke囊肿，01-19测PRL51.07，于内分泌科诊断为高泌乳素血症。黄师处方：

桂枝15g，茯苓20g，猪苓20g，

泽泻30g，白术20g，怀牛膝30g

。七剂，水煎服。黄师特瞩，服方后宜热饮，味精不能吃。3月28日复诊：月经未来，溢乳好转，大便干好转，唇口痤疮好转。原方14剂继服。4月11日复诊：月经未来，溢乳消失，睡眠好转，唇口痤疮好转。换方葛根汤加怀牛膝，常规剂量，7剂。4月25日复诊：月经22日来，痛经缓解。大便时溏时泻。服用葛根汤加怀牛膝方一周后，自行换服五苓散加怀牛膝。五苓散加怀牛膝方继服。案二：某男，40+，1月31日初诊。体质特点：中等偏胖，面色暗，两颊色斑。主诉：肝区不适，易怒，疲乏，大便不成形，苔厚。实验室资料：r-GT，总胆红素36.2，谷丙66，谷草39，（-01-22省中）黄师处方：

白术g，茯苓g，猪苓g，

泽泻g，肉桂50g，共研细末，

每服5g，每日1到2次。开水调服。3月28日复诊：疲劳感减轻，肝功能改善，寐差。原方继服。5月16日复诊：肝区不适好转，面部色斑变淡，总胆红素25.2，谷丙58，谷草28。.(05-12省中）。原方继服。按：1.上述案一中患者因长期服用妈富隆造成体内激素水平紊乱，加之垂体瘤，肝叶部分切除，致月经不调，溢乳，属中医“水毒”为患，五苓散可解“水毒”，服用后溢乳显著改善，案二中患者肝功能异常，面部色斑即为“水斑”，亦是“水毒”为患指针。从用药后肝功改善可猜测五苓散能够促进肝脏排毒，增强脂类代谢。2.上述两案中黄师运用处方时强调了方病的运用，专病专方，经方运用中有针对人的特点，也有针对病的特点，上述两患者均无明显“口渴，小便不利，头晕，腹泻，舌胖大边齿痕”等方证特点，黄师处方时着重运用了五苓散能调节体内水液代谢的作用，简言之“解水毒”。可见在方病人三角临症运用中，需灵活。3.具体运用时，此类患者病程较长，可选择打散服用，如案二。服用五苓散后需热饮。

0010丘疹失眠案，大风起兮，云飞扬

Z/m男51岁0108初诊体型偏瘦，肤色暗，口唇暗红。表情不丰富。头上、脸上、臀部长有化脓性丘疹，脓少血多，性功能下降明显，夜尿频多，寐差，睡眠不实。舌红苔腻。腹肌偏紧无压痛。黄师处方：仅供参考：柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡15黄芩6姜半夏12党参10

茯苓12桂枝10肉桂6制大黄6

龙骨牡蛎各12黄连3怀牛膝15

干姜6红枣20，15剂，水煎每日一剂。0124复诊药后头部化脓性丘疹已控制，尿频的次数减少，睡眠好转。面色好转。舌苔变薄。原方一剂吃两天。

张岩：患者体型偏瘦，肤色暗，口唇暗红，易生化脓性丘疹，夜尿频多、寐差，属于中医“血热”范畴，属黄连体质，可以黄连解毒汤为基本方；体型偏瘦，腹肌紧张，表情不丰富，又有四逆散证表现，基本可确定为温清饮；再加清利头面部诸药，故荆芥连翘汤可用。

方中加了一味黄连应该是柴胡加龙骨牡蛎汤与三黄泻心汤的合方。

可以的。但如看成合入了交泰丸，或许更合适。供参考。

怀牛膝在此起何作用

本例患者有性功能异常，这一般与下半身供血障碍相关。因怀牛膝对扩张下肢血管非常有好处（引血下行）。还可治疗腰痛，腿痛（下肢供血不好），伴有性功能异常者，黄师常用此药。

0009黄师柴归汤案二则（续篇）強樸之

案一，下肢丘疹瘙痒案倪JL，男，53岁1116初诊体型中等。就诊原因：下肢皮肤见红色丘疹伴有痒痛。下肢皮肤广泛红色丘疹，伴有红肿，痒痛，遇热更甚，每至秋天加重（病程时间未有记录，但言“每至秋天加重”则病程应有数年之久）。晨起手指关节肿痛，手部亦有皮疹。西医未确诊。（饮食睡眠二便未有记录，应该无甚异常。）黄师处方：柴归汤加荆芥防风合五苓散柴胡15黄芩10党参10姜半夏10

生甘草5白术20茯苓20泽泻20

猪苓15桂枝15当归10白芍15

川芎15赤芍15荆芥15防风15

干姜5红枣20，水煎隔日服用。1213二诊双下肢丘疹减少，皮损面积缩小，红肿消失，瘙痒减轻。晨起手指关节肿痛消失，手部皮疹褪去。家属说太神奇了。舌淡红印紫气，苔薄润，舌边浅齿痕。原方续服。0124三诊药后情况持续好转，自言平时容易疲劳，上方去荆芥，吃吃停停。案二，脚底干裂痒痛案贾GY，女，42岁1207初诊面色黄暗，体型中等。就诊原因：双脚底干裂而痒痛10年余。唇干咽干，腰凉，自觉肚子下垂。心烦易怒。饿时心慌。去秋左膝关节疼痛。月经期准，5日净，无痛经，经前心烦，面部暗斑加重。怀孕时全身浮肿，胎位好。40岁怀孕时指关节变黑了，流产后半年关节恢复正常。舌脉稍有瘀紫。黄师处方：小柴胡汤合当归芍药散加荆芥防风柴胡15黄芩5半夏10党参10

生甘草5当归10川芎15白芍30

白术10茯苓10泽泻10干姜5

荆芥15防风15红枣200108二诊双脚底干裂情况明显减轻，已无痒痛。

肤痒者加荆芥防风。黄师发现柴归汤合防风具有调节免疫的功用，故常合用。另外患者挂号等待很辛苦，若是方子原封不动，不作调整，有病人会觉得医生不负责任，故而微调一下。

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长按







































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