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遇到难以避免的压疮护士该如何应对

2021-3-2 来源：本站原创浏览次数：次

医院获得性压力性损伤，是可避免的还是难以避免的？当压力性损伤刚被发现，在其进行性发展前，我们应该采取怎样的护理措施？

每一次处理问题都是学习经历。（文末有福利）

案例分享：压疮难避免

最近，在肿瘤科工作的护士小A遇到了这样一个问题：

患者，施某，女性，41岁。因宫颈癌术后9年，腰痛6月余于-12-19入院。

入院诊断：1.宫颈鳞癌术后腰椎、脑转移2.贫血。

该患者是压疮高危人群，但由于伴有骨转移引起的腰椎粉碎性骨折，患者不能卧气垫床，一翻身就会导致腰部疼痛加重、双下肢麻木，因此经常不愿意配合翻身。其他能预防的措施都已经采取了，但尾骶部却出现了2期压力性损伤。

Braden压疮危险因素评分为13分，见下表。

采取的护理措施：

1.申报难免压疮：待护理部审核，压疮护理小组会诊。

2.对症处理：包括指导加强营养；建立翻身卡，督促翻身，使用三角垫；加强评估，床边交接班；患者及家属教育，保持皮肤清洁；尾骶部予泡沫贴保护（7天或视脱落情况更换一次）。

-12-28评估：

伤口床：尾骶部伤口2cm×2cm，指压时红斑不会消失，部分真皮层缺失，NRS评分1分。

伤口边缘：脱水

伤口周围皮肤：干燥，脱皮

压力性损伤2期（见下图）

责任护士小A将评估结果报告了护士长。让小A感到困惑的是：能预防的措施都已经采取了，为什么还会发生2期压力性损伤？

科内早会上进行讨论，分析原因为：

1.该患者伴有骨转移引起的腰椎粉碎性骨折，不能卧气垫床；

2.一翻身就会导致腰部疼痛加重、双下肢麻木，即使护士去督促翻身了，但等护士离开，患者又处于平卧体位；

3.尾骶部使用了泡沫贴，虽然能降低骨突部位所受的压力，但不利于观察局部皮肤的进展情况。

处理：

1.改用水胶体透明贴固定：生理盐水清洁破损处伤口，周围皮肤用碘伏消毒，待干，用水胶体透明贴固定。注意固定时与皮肤间不要留有气泡，在臀裂处剪一小的开口，见下图。

2.为了起到减压作用，在水胶体透明外加了一层泡沫贴。为了方便伤口评估，在尾骶部剪了一个小窗，见下图。（建议开窗后仍保留泡沫贴，可以打开后合上，而非全部剪去。）

-12-30评估：

伤口床：尾骶部2cm×2cm，红色组织80%，白色组织20%，无潜行，少量渗液，无异味，换药时局部疼痛感明显，NRS评分3分。

伤口边缘：没有浸渍

伤口周围皮肤：2-3cm无红肿

压力性损伤3期（见下图）

再处理：继续予水胶体透明贴+泡沫贴固定，2天后更换，同时加强患者及家属教育，尽可能增加翻身的次数。

年1月1日评估：

尾骶部伤口皮肤80%已经愈合，但中0.5cm×0.5cm白色组织未愈合，用生理盐水消毒时疼痛明显，NRS评分5分。

处理：请压疮小组会诊后建议把白色坏死组织清创掉，然后用藻酸银敷料填塞。但患者及家属拒绝使用刀片刮除。目前予清创胶涂抹在白色组织处，外用泡沫贴固定，2天后换药。

案例讨论：

在临床工作中，如果能及时发现有压力性损伤风险的患者，并能采取及时有效的循证措施，则可以防止损伤进一步发展。

然而，有时尽管已经采取适当的措施，皮肤损伤还是未能避免，这常常给临床护士造成困惑：如何区分难免和可避免压力性损伤？如果患者不符合难免压疮申报条件而发生压疮是不是属于护理不良事件？对于晚期肿瘤患者是伤口愈合重要还是使患者重要？

可避免和难免压力性损伤

医疗保险与医疗补助服务(MedicareMedicaidServices,CMS)是有关术语定义的最好资源中心。该中心可针对不同伤口类型、分期及渗出物赋予具体的定义。CMS对可避免和难免压力性损伤的定义进行了阐述。

可避免压力性损伤

指医护人员因没有或不及时采取恰当的措施，导致患者发生了压力性损伤。

包括：

1.医护人员没有评估患者的临床状况和压力性损伤发生的危险因素；

2.没有根据患者的身体情况，营养状况，患者的需求，制定护理目标和诊疗计划，没有采取目前公认的循证实践标准进行护理干预；

3.没有及时监测和评价所采取干预措施的效果；

4.或者没有根据情况适当调整干预措施。

提醒：此类压力性损伤只要通过医护人员细致观察和精心护理是可以避免的。

难免压力性损伤

指尽管医护人员及时采取了恰当的诊疗措施，患者依然发生了压力性损伤。

包括：

1.患者临床情况和压力性损伤发生危险因素进行了评估；

2.根据患者身体情况，营养情况，患者需求和治疗目标，制定相应的治疗计划，并遵循最佳实践标准进行护理干预；

3.对诊疗措施的效果进行持续监测和评估；

4.根据患者实际情况对治疗方案进行调整。

提醒：

发生难免压力性损伤也包括以下情况：尽管医护人员对病人及家属进行了教育，告知其配合治疗的重要性，但患者仍然拒绝配合和接受预防措施。

因此，如果患者有发生压力性损伤的风险因素，医护人员必须对患者及家属进行健康教育，告知预防及高质量护理的原因及重要性。

申报条件

难免性压力性损伤申报条件：

申报基本条件（至少符合一项），因以下情况而需要严格限制翻身：

强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭、昏迷等）；

偏瘫；

高位截瘫；

骨盆骨折；

生命体征不稳定。

必备条件（需符合两项以上）：

高龄≥70岁；

白蛋白≤30g/L；

极度消瘦；

高度水肿；

大小便失禁。

提醒：做好评估工作，对于符合难免压力性损伤上报条件的患者，及时填写《难免压疮申报表》，上报护理部，经护理部审核符合难免压疮申报条件者，方可准予申报。

备注：以上是笔者单位的申报条件，医院标准或许不同，仅供参考。

发生压力性损伤怎么办？

做好压力性损伤评估工作：使用Braden评分法对住院病人进行压力性损伤风险评估，评估结果记录于护理记录单。

对压力性损伤评估有风险病人采取相应的预防措施，针对各项因素随时采取相应措施并做好皮肤护理。

做好压力性损伤报告工作：一旦发现病人皮肤压力性损伤（院内发生或院外带入），必须于24小时内填好《压疮危险评估及压疮报告表》，由护士长上报护理部。

各班做好床头交接班工作，把病人皮肤压力性损伤情况做好护理记录。

预防压力性损伤五大要点

要点一：风险评估

使用结构式风险评估量表，如Braden量表以尽早识别存在压力性损伤风险的患者（入院8小时内）。

通过考虑以下额外的风险因素，完善评估：脆弱的皮肤；现存的各个分期的压力性损伤，包括已经愈合的压力性损伤；血管疾病、糖尿病和吸烟引起的肢端血流障碍；受压部位疼痛。

考虑坐位和卧床不起患者存在压力性损伤的风险。

4.定期复评风险，并且在病情变化时随时评估。

提醒：根据评估表各维度下的风险因素制定护理计划，而不是根据风险评估总分制定计划。

例如，若风险因素为移动力差，则需要考虑翻身、体位变换以及使用支撑面；若风险因素为营养不良，则需要解决营养问题。

要点二:皮肤护理

入院时尽早检查全身皮肤（入院8小时内）。

每天至少一次检查皮肤有无压力性损伤的征兆，尤其是指压不变白的红斑。

评估受压点，如尾骨、骶骨、坐骨、臀部、股骨、足跟、肘部以及医疗器械下的皮肤。

皮肤颜色较深的患者，要注意观察肤色、皮温以及与周围皮肤有无差异。使皮肤湿润有助于识别皮肤颜色的变化。

失禁后立即清洁皮肤，使用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂。干燥皮肤每天使用皮肤保湿产品。

避免将患者置于皮肤红斑或者压力性损伤受压的体位。

要点三：体位、移动

除非因为受到疾病或者治疗的限制，为压力性损伤风险的病人翻身，变换体位。考虑减少夜间翻身频率，以免打扰患者睡眠。

根据患者使用的支撑面、皮肤对压力的耐受力和患者意愿确定体位变换的频率。

侧卧时采用30°侧卧位，并用手检查患者的骶骨是否离开床面。

避免将患者置于使存在压力性损伤的部位继续受压的体位。确保足跟离开床面。

为患者选择支撑面时，要考虑患者的移动能力、所受剪切力的大小、皮肤潮湿情况、血液灌注、体形和体重。无论使用何种支撑面，均需要继续变换体位。当使用可管理微环境的支撑面时，使用透气的失禁垫。

坐在椅子上或轮椅上的患者，使用可以再分配压力的坐垫。对于虚弱或者不能移动的坐位患者，要每小时改变体位。

要点四：营养评估

住院患者由于自身疾病或检查需要禁食，要考虑其营养低下或营养不良的风险。

使用有效可靠的筛查工具来确定营养不良的风险，如简易营养评价法。

协助患者进餐以增加经口摄食量。鼓励压力性损伤的高危人群摄入足够的液体，维持均衡饮食。若无禁忌，在两餐之间提供营养补充剂和口服药。

评估体重变化。评估经口、肠内、肠外营养摄入是否充足。

要点五：健康教育

告知患者与其家属压力性损伤的风险；鼓励患者及其家属参与减轻压力的干预措施。