每日一课中医内科学nbsp喘证

喘证细目一：概述

喘证的概念及源流

1.喘证的概念

喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征者，谓之喘证。

2.喘证的源流

喘证的记在最早见于《黄帝内经》。《灵枢五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张”；《灵枢·本脏》篇：“肺高则上气肩息”。汉·张仲景《金匮要略》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，辨证已分虚实，并列方治疗。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。《景岳全书》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”清·叶天士《临证指南医案》说：“在肺为实，在肾为虚。”清·林佩琴《类证治裁》认为：“喘犹外感者治肺，由内伤者治肾。”

喘证与西医病名的关系

临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心脏性哮喘以及癔病等发生呼吸困难时，可参照本篇辨证施治。

细目二：病因病机

喘证的常见病因

外因：外邪侵袭，重感风寒，邪袭于肺；或表寒内热，或因风热外袭。

内因：饮食不当，过食生冷、肥甘，或嗜酒伤中；情志所伤，忧思气结，或郁怒伤肝；劳欲久病，肺肾亏虚。

喘证的主要病机及转化

喘证的病位主要在肺和肾，设计肝脾。基本病机为痰邪壅肺，宣降不利；或惊奇虚衰，肺肾出纳失常。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肺郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾，因阳气不足、阴精亏耗，所致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。

病理演变：喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。

细目三：诊断和类证鉴别

喘证的诊断要点

以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。

多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

喘证与哮病、气短的鉴别

喘证与哮证的鉴别

喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚至张口抬肩，摇身擷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必见哮，而哮必兼喘。

喘证与气短的鉴别

喘证与气短同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身擷肚，实证气粗声高，虚证期弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘无声，不抬肩擷肚。但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。

细目四：辨证论治

喘证的辨证要点

喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。实喘又当辨外感内伤。虚喘应辨肺虚，肾虚，心气、心阳衰弱。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色晄白，自汗易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白、颧红，怕冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。

喘证的治疗原则

喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主。区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺，清化肃肺，化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。至于虚实夹杂、寒热互见者，又当按具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。

风寒雍肺、表寒肺热，痰热郁肺、痰浊阻肺、肺气郁痹等证候的主症、治法和方药

1.风寒雍肺证

主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，带有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗。苔薄白而滑，脉浮紧。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黄汤合华盖散加减。（《伤寒论》、《博济方》）

常用药：麻黄、桂枝、甘草、半夏，橘红，杏仁，苏子，紫菀，白前。

建议配伍用药量：麻黄、桂枝各9g、甘草g、半夏6g，橘红5g，杏仁6g，苏子6g，紫菀9g，白前6g。

用法及使用注意：水煎食后温服。

2.表寒肺热证

主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘汤加减。（《伤寒论》）

常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花、甘草。

建议配伍用药量：麻黄9g、黄芩6g、桑白皮6g、石膏0g、苏子6g、杏仁6g、半夏6g、款冬花6g、甘草5g。

用法及使用注意：水煎温服。

.痰热郁肺证

主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄或加油血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

治法：清热化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮汤加减。《古今医统》

常用药：桑白皮、黄芩、知母、大贝母、射干、瓜萎皮、前胡、地龙。

建议配伍用药量：桑白皮9g、黄芩6g、知母9g、大贝母6g、射干6g、瓜萎皮6g、前胡6g、地龙9g。

用法及使用注意：加生姜片，水煎温服。

主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。(《大平惠民和剂局方》、《寿世保元》）

常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。

建议配伍用药量：法半夏9g、陈皮12g、茯苓10g、苏子9g、白芥子9g、莱菔子9g、杏仁6g、紫菀6g、旋覆花6g。

用法及使用注意：水煎温服。

5．肺气郁痹证。

主症：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。

治法：开郁降气平喘。

代表方：五磨饮子加减。（《医方考》）

常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁。

建议配伍用药量：沉香6g、木香6g、川朴花5g、枳壳6g、苏子6g、金沸草6g、代赭石15g、杏仁5g。

用法及使用注意：水煎温服。

四、肺气虚耗、肾虚不纳、正虚喘脱等证候的主症、治法和方药

1．肺气虚耗证

主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

治法：补肺益气养阴。

代表方：生脉散合补肺汤加减。（《医学启源》、《备急千金要方》）

常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草。

建议配伍用药量：党参9g、黄芪9g、冬虫夏草6g、五味子6g、炙甘草g。

用法及使用注意：水煎温服。久咳肺虚，亦应在阴伤气耗，纯虚无邪时，方可使用。

2．肾虚不纳证

主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

治法：补肾纳气。

代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。（《金匮要略》、《普济方》）

常用药：炙附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归、蛤蚧。

建议配伍用药量：炙附子6g、肉桂g、山萸肉9g、冬虫夏草6g、胡桃肉12g、紫河车6g、熟地10g、当归9g、蛤蚧1对。

用法及使用注意：附子有毒，宜先煎0-60分钟，至口尝无麻辣感为度，蛤蚧研细入煎剂，水煎温服。

．正虚喘脱证

主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。（《圣济总录》《太平惠民和剂局方》）

常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧、龙骨、牡蛎。

建议配伍用药量：人参15、黄芪10g、炙甘草6g、山萸肉12g、冬虫夏草6g、五味子6g、蛤蚧1对、龙骨15g、牡蛎15g。

用法及使用注意：龙骨、牡蛎、蛤蚧打碎先煎15-0分钟，水煎温服。

五、常见证候治疗加减变化

风寒壅肺证，表证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝配麻黄解表散寒；寒痰较重，痰白清稀量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰；若咳喘重，胸满气逆者，加射干、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰。

表寒肺热证，表寒重加桂枝解表散寒；痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、大贝母清化痰热；痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。

痰热郁肺证，身热重，可加石膏辛寒清气；如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清热泻肺、化痰泄浊；腑气不通，痰涌便秘加瓜萎仁、大黄或风化硝通腑清肺。

痰浊阻肺证，痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少、神疲、便溏加党参、白术健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热证治疗。

肺气郁痹证，肝郁气滞较著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品，以增强解郁之力；若气滞腹胀，大便秘结可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。

肺气虚耗证，咳逆、咯痰稀薄者合紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；偏阴虚者，加补肺养阴之品，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子；咳痰稠黏，合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺；病重时常兼肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带等补肾纳气；兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。

肾虚不纳证，脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香等镇纳之品；喘剧气怯，不能稍动，加人参、五味子、蛤蚧以益气纳肾；肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气。

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