经脐腹腔镜在小儿急腹症中的应用

经脐腹腔镜在小儿急腹症中的应用

急腹症是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的疾病，儿童急腹症则还包括先天性畸形所导致的急症，指儿童需要手术治疗的腹腔内急性病变，特点为：（1）常难于获得准确病史，体格检查不合作；（2）发病急骤，抵抗力弱，常发展迅猛；（3）CT和MRI等辅助检查易受呼吸影响，低龄患儿也不能主动配合；（4）病因复杂，易与内科疾病相混淆；（5）先天性畸形引发的急腹症可能引发致命后果。因早期诊断困难，延误治疗则后果难测，而传统的剖腹探查术切口长、损伤大、术后肠功能恢复慢、伤口并发症多、远期肠粘连等并发症较多，因此对于儿童急腹症腹腔镜早期探查获得的好处远大于风险。

在儿童急腹症中实施经脐腹腔镜术（Transumbilicallaparoscopic，TUL）时需注意以下几点：（1）需要体检的基本功和辩证分析辅助检查结果。1例自闭症患儿的临床表现仅为“持续烦躁不安1年，加重1周”，无法交流，检查身体有低热，腹部触诊在兰氏点(两侧髂前上棘连线的中、外1/3交界处)处有反抗增强，血白细胞计数增加，但是超声检查阴性，TUL探查发现为梅克尔憩室炎。（2）需要排除以急性腹痛为首发表现的内科疾病，易混淆、可能造成严重后果的内科疾病包括：腹型过敏性紫癜、血友病并右髋关节出血、糖尿病酮症酸中毒、噬血综合征、破伤风。（3）需要排除腹壁病变，如脐尿管囊肿并感染。（4）怀疑先天性畸形如肠闭锁，肠旋转不良等疾病诱发的腹部急症也需要果断探查。

TUL的禁忌证包括：严重腹胀、无操作空间；患儿有严重肺部感染、不宜气管插管全麻；一般情况差、不能耐受长时间手术。相对禁忌证包括腹腔内手术史，但如果患儿既往手术时间久远，手术切口较小且远离脐部，考虑腹腔内粘连不重，可以考虑单纯经脐腹腔镜手术探查。

美观的切口

阑尾炎依然是儿童急腹症发病率最高的疾病，已有对新生儿阑尾炎进行腹腔镜治疗的报道，其次为梅克尔憩室和肠重复畸形，此类患儿通常是扩大脐部切口，将病变肠段提出至腹腔外行病变切除加肠吻合；对于腹型紫癜怀疑诱发肠坏死时使用TUL探查，发现肠壁缺血坏死穿孔时，预备造瘘处腹壁做小切口，拖出病变肠段行切除及肠造瘘，待紫癜缓解后再行关瘘术，取得良好效果。

女童急腹症是观察还是腹腔镜早期探查，由Gaitan主持的循证医学研究结论为，早期腹腔镜探查确诊率明显提高，比较观察组不良反应无明显区别。有5例卵巢囊肿并蒂扭转女童，急腹症就诊同时发现有盆腔囊实性肿块女童，检查AFP和β-HCG的同时给予急诊TUL探查，行TUL下囊肿剔除加卵巢成形术，最大限度的保留患侧附件，并获得良好美容效果。1例左侧卵巢良性肿块扭转诱发同侧附件和大部分子宫梗死，仅对侧附件及与之相连的小部分子宫存活，被迫行坏死附件及子宫部分切除，这提示对女童急腹症伴盆腔肿块宜早期探查，避免生殖系统永久性损伤。由于女童卵巢肿瘤有约20％为恶性，当肿瘤标记物阳性，必要时需要术中快速冰冻活检决定切除范围，术后根据病检结果进一步综合治疗。此外由于TUI可充分清理及冲洗腹腔，该技术有效降低女性患儿盆腔粘连，避免成长后诱发相关妇科疾病。

对于腹腔镜技术在外伤中的应用，Cherkasov等对比成人例开腹探查和例腹腔镜探查的病例，认为在循环稳定和不稳定的状况下，均能有效实施腹腔镜探查。腹腔镜在儿童外伤中的应用，Marwan等认为可以在循环稳定的情况下实施，具备有效诊断、引导治疗等优点。

儿童先天性畸形引发急腹症的微创治疗尚有争议。年VanderZee等首先报道腹腔镜治疗1例新生儿肠旋转不良并肠扭转的经验，微创治疗要点同开腹手术，禁忌证为肠旋转不良并发急性中肠扭转以及可能延误时机造成不可挽救的肠管损伤。Hagendoorn等报道，25％的中肠扭转开放，19％因为肠扭转复发而再次于术治疗，无死亡病例，提示腹腔镜技术安全但是有局限性，原因可能在于新生儿肠壁菲薄，空间小，松解粘连不够彻底而诱发。单孔腹腔镜治疗肠旋转不良尚无报道，但是TUL对于大龄儿童应该是安全有效。Li等报道了腹腔镜治疗新生儿肠闭锁肠狭窄的体会，腹腔镜探查后将近端膨大肠管减压后经扩大脐部切口拉出，检查远端是否通畅后，做常规肠吻合，十二指肠闭锁病例则在腔镜下直接吻合，提示腹腔镜技术可以完成先天性肠闭锁手术，无先天性心肺畸形的新生儿均能耐受手术，对于没有先天性畸形和循环障碍的早产儿也可以行手术治疗，但是必要时可以中转开放。

达芬奇手术机器人

目前腹腔镜器械发展极快，达芬奇技术已经被用于肾脏全切及部分切除术，结直肠癌根治术和生殖系统等手术，3维立体定位技术和可弯曲的腹腔镜操作器械使应用范围增大，或许在将来达芬奇机器人腹腔镜和TUI的结合，是儿童微创手术将来的发展方向。

机器人手术操作示意图

单纯经脐腹腔镜手术应用于儿童急腹症患儿中，损伤小，恢复快，可以处理大部分腹部急症，即使需要开腹手术，也有利于选择最有切口，开展该技术可以达到临床治疗和美观的统一。

资料来源：

余东海，张文，冯杰雄等．经脐腹腔镜在小儿急腹症中的应用．中华小儿外科杂志，，34（8）：-

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