MDT简讯No47上海长征医院胰胆

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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年06月05日（周一）下午12:00-17:00，医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第47次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生，此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科朱洪旭医师主讲《Prophylaticabdominaldrainageinpancreaticsurgery:yesorno?》，普外四科汤江涛医师主讲《VascularityandTumorSizeareSignificantPredictorsforRecurrenceafterResectionofaPancreaticNeuroendocrineTumor》。第二部分为五例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。

会议现场

第一部分：学术讲座

一、普外四科朱洪旭医师《Prophylaticabdominaldrainageinpancreaticsurgery:yesorno?》

针对胰腺术后是否需预防性放置腹腔引流这一争议性问题，朱洪旭医师结合目前文献已报道的三篇随机对照试验及最近的一项Meta分析进行了讲述。三项随机对照研究分别为MemorialSloan-Kettering癌症中心的单中心研究（IRB97-）、贝勒医学院牵头的美国多中心研究（NCT）及海德堡大学的双中心研究（ISRCTN）。IRB97-是最早的一项针对胰腺术后预防性腹腔引流的随机对照研究，纳入的人群包括进行胰十二指肠切除术及远端胰腺切除术病例，样本量为，随机分为放置引流组（88例）和未放置引流组（91例），主要终点事件为术后总体并发症的发生率。结果显示放置引流组术后总体并发症的发生率为63%，未放置引流组为57%，尽管两组之间无统计学差异，但在进行针对术后主要并发症（胰瘘、肠瘘、腹腔积液及腹腔脓肿）的发生率比较发现，未放置引流组低于放置引流组。该项研究证实胰腺术后并不一定需要预防性放置腹腔引流。与之相反的，NCT研究显示胰腺术后（胰十二指肠切除术后）不放置腹腔引流会明显增高术后死亡率。该项研究由9个美国胰腺外科中心参与，计划共纳入例胰腺手术病人。由于早期的实验结果显示未放置引流组的术后死亡率（12%）远远高于放置腹腔引流组（3%），数据安全监督委员会及时中止了此项研究。该研究的主要终点时间为术后II级及以上并发症的发生率，对已参与该实验的例行胰十二指肠切除术病人的临床资料统计分析，结果显示未放置引流组的术后II级及以上并发症的发生率（68%）高于放置引流组（52%），并且未放置引流组的病例术后更容易发生胃排空障碍、腹腔积液（伴或不伴腹腔感染）及严重腹泻，术后更多比例的病人需进行介入治疗，延长术后住院时间。最近的一项随机对照研究来自于海德堡大学的ISRCTN，该研究结果在届美国外科学会年会上公布，并发表于当年的《AnnalsofSurgery》上。该项研究为双中心对照研究，历时8年，共纳入例行胰十二指肠切除术的病例。结果显示，未放置引流组术后需再手术/介入治疗的比例并不高于放置引流组（16.6%vs21.3%），两组间术后总体并发症的发生率也相当（59.6%vs63.2%;P=0.）。与放置引流组相比，未放置引流组术后B/C级胰瘘发生率降低（5.7%vs11.9%;P=0.），并且由胰瘘引起的腹腔出血、腹腔感染及胃排空障碍的发生率也偏低（13.0%vs26.4%;P=0.）。基于上述研究结果，研究者认为不放置腹腔引流的术后需再次手术/介入治疗率并不劣于放置引流，（胰肠吻合的）胰十二指肠切除术后并不需要常规放置预防性腹腔引流。一项对这三项随机对照研究的Meta分析结果显示，胰腺术中放置腹腔引流组与未放置引流组间的术后死亡率、再次手术/介入治疗比例及总体并发症发生率均无统计学差异。这一结果并不支持术后常规放置腹腔引流，但研究者强调，对于哪类胰腺手术病人预防性放置腹腔引流有利于术后康复需进一步的筛选。

二、普外四科汤江涛医师《VascularityandTumorSizeareSignificantPredictorsforRecurrenceafterResectionofaPancreaticNeuroendocrineTumor》

汤江涛医师与大家一起分享了一篇来自日本静冈肿瘤中心的研究。基于近年pNETs发病率在上升，EUS-FNA虽可术前取得病理，但结果与切片病理仅57.1%相符，在pNETs患者中，G2级患者的预后差别较大，其生物学行为可能是良性、低度恶性行为、高度恶性行为，有研究认为影像学上少血供的特点与预后差相关，肿瘤的富血供和乏血供定义模糊，因此该中心联合了肝胆胰外科、病理科、放射科进行了一项研究，希望通过术前影像学的特点对胰腺神经内分s泌肿瘤，尤其是G2级的肿瘤的预后进行预测。该中心学者收集了年12月到年12月术后病人41例pNETs患者，其中36例非功能性、5例功能性，G例，G例，G31例，混合型腺内分泌癌2例，主要分析患者35s动脉晚期影像，测得平均CT值（肿瘤区域和正常胰腺区域）及肿瘤大小，避开胰管、血管、导管，通过CTratio（CTratio=肿瘤CT值/正常胰腺CT值）评估肿瘤的血供。再通过疾病的DFS定义肿瘤尺寸和血供分布的CUT-OFF值，然后确定pNETs患者，尤其是G2级病人术后复发高风险因素，对pNETs术后复发风险的预测，需同时兼顾病灶大小和肿瘤血供情况，特别是对于直径≥3.0cm且CT比值小于0.85的胰腺神经内分泌肿瘤，其术后复发的可能性较大。

第二部分：病例讨论

一、普外四科朱洪旭医师《胰头占位、贲门占位一例》

患者为62岁男性，因“体检发现CA19-9升高3周”入院。查体无明显阳性体征。入院查血常规、肝肾功能电解质、血糖基本正常。肿瘤指标：CEA6.52μg/L、CA-19-U/mL，AFP、CA:正常范围。外院查电子胃镜提示：贲门部糜烂性炎。活检病理提示：高级别上皮内瘤变，局灶癌变。上腹部增强CT：胰头部多发囊性肿块，胰管扩张，考虑IPMN可能大。胰腺MRI平扫+增强：胰颈部实性占位，考虑胰腺恶性肿瘤，胰头部多发囊性占位、主胰管扩张，考虑IPMN可能大。PET-CT检查：胰颈部高代谢病灶，考虑为恶性肿瘤可能大。超声内镜检查：胰腺体部占位：Ca？，行穿刺活检。胰腺钩突部胰管扩张+胰管内实性回声，贲门糜烂，性质待定。胰颈部穿刺细胞学检查：找见恶性肿瘤细胞。现对下一步治疗方案进行讨论。

消化内科曾欣副教授：该患者贲门部糜烂病灶为高级别上皮内瘤变伴局灶癌变已由病理证实，入院后行超声内镜检查亦可见此处病灶，镜下表现为增生性糜烂病变。超声内镜下可见胰头钩突部胰管扩张，最宽处0.9cm，内部可及实性回声，符合分支胰管型IPMN表现，其胰体部可见2.0*1.8cm实性低回声，符合胰腺癌特点，穿刺病理细胞学特点亦已可见恶性肿瘤细胞，故该患者诊断考虑胰体癌、贲门癌、胰头部IPMN。

普外四科刘安安主治医师：依据患者的电子胃镜检查、影像学检查、PET-CT检查及穿刺病理细胞学检查，该患者胰体部恶性肿瘤、贲门癌、胰头部IPMN诊断明确，难点在于手术方式的选择，如需根治建议行全胰+全胃切除术。

普外科邵成浩主任：该患者为体检发现CA升高进一步检查时发现贲门、胰腺病灶。其贲门部恶性肿瘤已由电子胃镜及病理证实，手术指征明确。针对其胰腺病灶：其CT检查可见胰头及钩突部多发囊性病灶，最大约1.5cm，胰头部主胰管扩张，最宽处约0.7cm，增强后其内未见明显实性强化病灶，门脉期及延迟期可见胰颈部可疑低密度占位性病变，远端胰管稍扩张，MRIT1加权可见胰颈体部一低信号占位，T2加权为稍高信号，胰头及钩突部多发囊性高信号影，强化后胰颈体部占位呈明显低信号，符合胰腺癌影像学特点，腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉，门静脉、肠系膜上静脉均未见累及。超声内镜胰颈部穿刺细胞学检查明确可见恶性肿瘤细胞。该患者诊断应采用“二元论”，同时发生贲门恶性肿瘤及胰颈部恶性肿瘤，未见远处转移及局部不可切除证据，具备手术指征，但其同时还伴有胰头部IPMN，考虑为分支胰管型IPMN（胰头部囊性病灶，与主胰管相通），故讨论焦点在于手术方式的选择，行全胰+全胃固然可切除所有病灶，但创伤较大，术后生存质量较低，针对其胰头及钩突部IPMN，其主胰管扩张小于1cm，囊性病灶小于3cm，故可密切随访，无强烈手术指征，该患者手术方式可采用近端胃癌根治+根治性胰体尾脾脏切除术。

二、普外四科梁兴医师《胰头占位一例》

患者为71岁男性，因“上腹痛2月余，尿黄伴皮肤巩膜黄染1月半余”入院。于外院行PTCD外引流，并给予保肝、补液及营养支持后黄疸明显消退，自觉一般状况好转。血常规、凝血基本正常。/4/19肝肾功能：TBIL.6umol/L、DBIL83.1umol/L、ALTU/L、ASTU/L、γ-GTU/L、AKP.4U/L、UREA及SCR正常。肿瘤指标：CA19-.83U/ml，CA、CA15-3、AFP、CEA:正常范围。/5/25肝肾功能：TBIL.3umol/L、DBIL56.7umol/L、ALT27U/L、AST22U/L、γ-GTU/L、AKPU/L、UREA15.9mmol/L、SCRumol/L。肿瘤指标：CA19-.1U/ml，CA、CA15-3、AFP、CEA:正常范围。尿蛋白2+，尿隐血1+。-04-24MRCP：胰头增大，胰管稍扩张（直径约0.4cm），胰腺炎可能，占位待排；胆管系统扩张，请结合临床；右肾错构瘤可能，大小约2.5×3.0cm，右肾小囊肿，大小约0.8cm。-05-09增强CT：胰头部见一类圆形高密度影，直径约1.6cm；右肾实质内见一类圆形混杂密度影，直径约3cm：提示胰头占位可能，右肾占位，恶性可能。患者术前行血气分析检查示：PH7.26，SBE-10.1mmol/L。遂暂缓手术，给予碳酸氢钠静滴后血气分析渐恢复正常。/6/04复查肝肾功能：TBIL71.3umol/L、DBIL13.1umol/L、ALT50U/L、AST30U/L、γ-GTU/L、AKPU/L、UREA17.4mmol/L、SCRumol/L，血K+、Na、CL-正常，血钙2.86mmol/L。尿蛋白1+，尿隐血1+。请肾内科会诊后考虑肾功能不全，原因不明，完善24小时尿蛋白mg/L，尿微量白蛋白52mg/L，血轻链正常。IgG4、IgA、IgE等免疫指标均正常。建议使用尿毒清治疗后复查肾功能，患者手术及麻醉风险高，术后有需要透析可能，继续监测生命体征、尿量、肾功能、电解质及血气，必要时行肾脏替代治疗。

普外四科刘安安主治医师：由MRCP可见T1加权胰头部低信号占位，右肾可见一稍高信号占位，T2加权胰头占位呈稍高信号，主胰管扩张，肝内外胆管扩张，右肾占位呈低信号，CT增强动脉期、门脉期及延迟期均可见胰头部一高密度占位，大小约1.6cm，界限尚清，主胰管扩张，动脉期右肾可见一低密度占位，延迟期更为显著，就影像学特点考虑胰头部神经内分泌肿瘤可能大，因其造成胰管扩张、肝内外胆管扩张，故考虑分化程度差或神经内分泌癌可能较大，同时其右肾占位符合恶性肿瘤表现，并累及肾门，考虑同时发生胰头恶性肿瘤及右肾恶性肿瘤，手术需行胰十二指肠切除+右肾切除，但患者目前存在肾功能不全原因不明，代谢性酸中毒亦考虑为肾功能不全引起，且手术需切除一侧肾脏，可能加重其术后肾功能不全，术后可能需透析维持，如家属不能接受，建议姑息治疗，分别针对其肿瘤进行穿刺活检，明确病理，采取相对保守治疗措施，如放置胆管支架，化疗等。

肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者影像学可基本明确其存在两处病灶，胰头及右肾占位，两处占位影像学特点不相同，故“一元论”解释欠合理，同时原发可能性大，目前尚未取得病理明确，但就目前其肾功能，不建议行全身化疗，仍建议积极寻求改善其肾功能后选择手术治疗。

消化内科曾欣副教授：1、由MRCP及CT增强所见，该患者胰头及右肾占位诊断明确，其影像学特点截然不同，且胰头及肾脏肿瘤相互转移较少见，故“二元论”可能性大。其CA明显升高，胰头部恶性肿瘤可能较大，同时其右肾占位符合恶性肿瘤表现，并累及肾门，考虑右肾亦为恶性肿瘤；2、该患者肾功能损害原因不明，且肾功能于一月前正常，发现肾脏功能不全位于增强CT后，不排除为造影剂引起可能，行穿刺活检亦存在一定风险，仍建议请肾内科进一步协助改善其肾功能，以期根治性手术治疗。

普外科邵成浩主任：1、针对其胰头部占位，其CT可见此病灶有明显强化，考虑神经内分泌起源可能较大，其CA明显升高，并同时引起梗阻性黄疸及胰管扩张，肿瘤中心有低密度区，故考虑NETG3或神经内分泌癌可能大；2、右肾占位符合恶性肿瘤表现，并累及肾门，考虑右肾胰为恶性肿瘤，建议请泌尿外科会诊进一步协助诊断及指导治疗；3、该患者术前查血气时发现较严重代谢性酸中毒，而患者一般精神状况尚可，亦无明显不适症状，考虑为病程已较长，发生缓慢，患者有一定耐受，同时患者有肾功能不全，故考虑为肾功能不全引起代谢性酸中毒可能性大，但亦不排除其他可能性，如患者电解质检查可见血钙升高，是否可能存在甲状旁腺疾病可能或胰头部肿瘤分泌某种激素引起，建议进一步行甲状旁腺超声检查及垂体磁共振检查，排除多发神经内分泌肿瘤MEN-1可能，不急于手术治疗，在完善检查同时继续请肾内科协助改善肾功能，排除上述疾病后决定下一步治疗方案。

三、普外四科付志平医师《梗阻性黄疸一例》

患者为57岁女性，患者因“皮肤巩膜黄染伴小便色深5天余”入院，近期体重减轻2.5公斤。辅助检查：血常规、凝血未见明显异常。肝肾功能TBIL90.7umol/L、DBIL54.1umol/L、ALTU/L、ASTU/L、γ-GTU/L、AKPU/L。肿瘤标记物：CEA：、CA、CA、CA、AFP正常范围。胰腺MRI平扫+增强：肝内外胆管扩张，胆管下段梗阻，考虑胆总管下段恶性肿瘤。

普外四科陈军主治医师：患者MRI平扫T2加权可见肝内外胆管扩张明显，胰管不扩张，胆总管下段呈明显“截断”征，增强后可见扩张胆总管末端可疑低信号影，延迟期胆管壁呈明显延迟性强化高信号，胰头部未见明确占位性病变，主胰管不扩张，符合胆道起源恶性肿瘤特点，未见远处转移证据，具备手术指征，可行胰十二指肠切除术。

消化内科曾欣副教授：结合该患者病史特点及肝功能检查，患者梗阻性黄疸诊断明确，其胰腺MRI检查高度怀疑为胆总管下段恶性肿瘤，可进一步行超声内镜检查明确其起源及大小，并排除胆管末端结石可能。

普外科邵成浩主任：结合该患者病史特点及肝功能检查，患者梗阻性黄疸诊断明确，其MRI平扫T2加权可见肝内外胆管扩张明显，胆总管下段呈明显“截断”征，未见明确低信号结石影，增强后可见胆管末端胆管壁呈明显延迟性强化高信号，胰头部及壶腹部均未见明确占位性病变，且主胰管不扩张，符合胆总管末端恶性肿瘤特点，未见远处转移证据，可全麻下行腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术。

四、普外四科张宇医师《十二指肠乳头占位一例》

患者为70岁男性，因“右上腹痛一月余”入院。血常规、肝肾功能基本正常范围。肿瘤标志物：CA19-.91U/ml、CEA、AFP、CA均正常范围。-4-20MRCP：胆总管末端结石伴胆道扩张。-4-20ERCP：十二指肠乳头占位。活检：腺瘤伴低级别上皮内瘤变。-4-30上腹部增强CT：十二指肠乳头占位可能。-5-8PET-CT：十二指肠乳头部小结节状FDG代谢增高，考虑恶性可能。-5-11胃镜：十二指肠乳头占位。活检：腺癌。

消化内科曾欣副教授：该患者电子胃镜下可见明确十二指肠乳头占位性病灶，MRCP及增强CT均可见此占位，并引起胆管扩张，活检亦证实为十二指肠乳头腺癌，PET-CT亦未见远处转移证据，具备手术指征。

普外科邵成浩主任：该患者十二指肠乳头癌已由电子胃镜及活检病理证实，诊断明确，通过该病例，可进一步了解十二指肠乳头良性肿瘤与癌的特点，良性肿瘤一般较少引起胆、胰管的梗阻，如良性的腺瘤，较大时亦不发生胆系梗阻，一旦恶变，则可引起胆系扩张及黄疸，该患者影像学特点亦支持此观点。因此临床上发现胆、胰管扩张或梗阻性黄疸并十二指肠乳头占位，应高度怀疑其恶变，不应漏诊或误诊。该患者诊断明确，手术指征明确，可行腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术。

五、普外四科陈丹磊主治医师《肝门部占位一例》

患者为70岁女性，因“乏力纳差4月，皮肤巩膜黄染1周”入院。血常规基本正常。肝肾功能电解质：TB.9umol/L↑，DB74.3umol/L↑，Alb35g/L↓，ALT86U/L↑，ASTU/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑。肿瘤指标：CA19-.7U/ml↑,CA35.37U/ml↑，CEA、AFP均正常范围。-05-19MRCP：肝门区软组织信号影可疑增多，肝内胆管局部扩张，胆总管上段显示欠清；胆囊壁略厚，腔内信号不均。-05-22上腹部增强CT：胆囊颈部及胆总管上段管壁略增厚伴异常强化、肝门区近胆囊窝旁异常密度灶，MT考虑，肝内胆管及胆总管扩张。于-05-23行PTCD减黄，于-05-31复查肝功能：TB52.3umol/L↑，DB27.4umol/L↑，Alb37g/L↓，ALT34U/L，AST51U/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑。PTCD造影：肝门部胆管及肝总管充盈缺损，可见少量造影剂进入胆总管下段，胆囊管未见显影，左右肝管可见显影，肝内胆管扩张。

普外四科陈丹磊主治医师：该患者MRIT2加权可见肝内胆管扩张，于左右肝管汇合部呈“截断”征，肝门部低信号软组织信号影，CT可见肝门部胆管及肝总管壁呈明显延迟性强化，符合胆系起源的恶性肿瘤特点，PTCD造影可见肝门部胆管及肝总管充盈缺损，左右肝管可见显影，肝内胆管扩张，诊断考虑为肝门部胆管癌I型，可行肝门部胆管癌根治+肝门部胆管成型+胆肠吻合术。

普外四科汤靓主治医师：该患者CT增强延迟期可见胆囊壶腹部明显增厚伴有强化，肝总管壁亦呈延迟性强化特点，胆囊窝及其后方肝组织呈明显低密度，同时其PTCD造影仍可见胆总管下段显影，故诊断考虑胆囊癌侵犯干肝总管、局部侵犯肝脏可能性大。

普外科邵成浩主任：一、该患者诊断考虑胆囊癌侵犯肝总管，肝V、VI、VIII段可能大，依据：CT增强可见胆囊壶腹部明显增厚，该部位及肝总管、肝总管分叉部胆管壁呈明显延迟性强化，而占位并不明显，胆囊壶腹部及胆囊床后方肝V、VI、VIII呈明显低密度，胆道造影亦显示肝总管可有造影剂通过，胆囊管未见显影。二、治疗：如该患者诊断为胆囊癌，则考虑为IVa期胆囊癌，依据胆囊癌治疗指南，可以行扩大胆囊癌根治，结合该患者可行胆囊癌根治+右半肝切除或右三叶切除，术前需进行肝体积测定。

会议现场

通讯员：陈军陈丹磊杨光

年06月05日

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