子宫颈癌筛查与癌前病变治疗专题阴道镜

作者信息

作者：钱德英

作者单位：医院、广东省医学科学院

来源：《妇产与遗传（电子版）》年第3期

阴道镜检查；宫颈上皮内瘤样病变；醋酸白色上皮；活组织检查

R.33C

阴道镜是年由德国HansHinselmann医生首创的用于观察子宫颈病变的仪器，为妇科领域中较早作为辅助诊断癌瘤工具的光学设备。自年开始被使用后，阴道镜已作为一种工具挽救了很多子宫颈癌及癌前病变妇女的生命。年12月，第一次国际阴道镜和子宫颈病理学术会议在美国新奥尔良召开，阴道镜教程由此产生，以后成为住院医生的教学内容。美国教育委员会制定了阴道镜基础课程，此后的国际会议不断对阴道镜术语进行修改充实。年7月在巴西里约热内卢召开的第14届国际子宫颈病理与阴道镜联盟（InternationalFederationforCervicalPathologyandColposcopy,IFCPC）大会对阴道镜专用术语进行了修改更新。

一、阴道镜的作用

阴道镜主要通过放大子宫颈表面血管上皮，根据涂醋酸溶液后观察子宫颈上皮的反应，在阴道镜下定位活体组织检查，可提高早期诊断的准确度，充分评估病灶的范围，有利于治疗方案的制定。子宫颈管内病灶容易被忽略和漏诊，通过子宫颈管扩张器可以暴露子宫颈管。但倘若缺乏细胞学异常的提示，阴道镜医师往往会忽略子宫颈管的观察，所以子宫颈细胞学与阴道镜应成为互补的检查方法。

Cantor等［1］对例妇女阴道镜检查资料进行分析,例因细胞学异常行阴道镜检查者为诊断组，直接阴道镜检查例为筛查组，检查者均为有多年经验的阴道镜医生，并行活体组织检查，由3名病理医生共同阅片诊断,以病理诊断高度鳞状上皮内病变为评价终点,对比阴道镜与病理学关系。结果显示,诊断组以阴道镜观察低度病变为阈值时，其敏感度98.3%，特异度45.1%；以阴道镜观察高度病变为阈值时,其敏感度71.4%，特异度81.3%。在筛查组以阴道镜观察低度病变为阈值时,其敏感度和特异度分别是28.6%和87.7%，阴道镜观察高度病变为阈值时,其敏感度和特异度分别是19.1%和96.1%。诊断组检出高度病变的敏感性高，主要原因有细胞学报告为引导，阴道镜医生会更加专注地寻找病灶，提高检出率；而筛查组缺乏细胞学检查基础直接行阴道镜检查，使筛查敏感性低，易造成漏诊。提示阴道镜作为二线诊断方法效果满意，不应作为初筛手段。

医院的资料统计，例细胞学异常者行阴道镜检查，以病理结果作为诊断标准，阴道镜诊断宫颈上皮内瘤样病变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）的敏感度96.06%，特异度73.03%，阳性预测值59.09%，阴性预测值97.86%，阴道镜诊断的准确性达79.67%，漏诊率为3.94%［2］。Cox等［3］研究显示，不同的筛查方案中，需要推荐阴道镜检查的比例在1.0%～6.9%左右，一般不超过10%，检出1例CIN2以上病例大约需要阴道镜检查数量在5～10个，不应无限制地扩大阴道镜检查，以免造成不必要的负面伤害和影响。

二、阴道镜专用国际术语

国际阴道镜术语经过漫长的演变完善，年由IFCPC制定新的国际阴道镜术语取代既往术语，并建议应用于临床诊治和研究［4-5］。新的术语是基于循证医学，通过广泛的专家讨论、网络征询及修改,于第14届IFCPC会议通过。

子宫颈的阴道镜检查总体评估主要包括三个方面，而阴道镜所见评定共四大类。对于阴道镜检查的总体评估，以“充分／不充分（adequate/inadequate）”取代了“满意／不满意（satisfactory／unsatisfactory）”。阴道镜检查前首先予以总体评估，能提示该检查的可信度以解释阴道镜的结果并指导干预措施。鳞柱交界的可见性评估分为：（1）鳞柱交界完全可见；（2）鳞柱交界部分可见；（3）鳞柱交界不可见。根据转化区处于子宫颈的位置被分类为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型转化区。Ⅰ型转化区：转化区全部位于子宫颈外口以外，完全可见；Ⅱ型转化区：部分转化区位于子宫颈外口以内，但在器械的协助下完全可见；Ⅲ型转化区：转化区部分或全部位于子宫颈外口以内，不能全部可见。

阴道镜图像主要分为四大类，包括：（1）正常阴道镜所见；（2）异常阴道镜所见；（3）可疑浸润癌；（4）其他混杂所见。

异常阴道镜图像主要包括：醋酸白色上皮、点状血管、镶嵌、内部边界征象、隆起标志和异型血管。

三、阴道镜检查技巧及影响因素

阴道镜检查是一种需要医生介入的检查，子宫颈在阴道镜观察下有千差万别的不同表现，正确判断及分析各种图像需要一定的培训与技巧。

1.合适的醋酸溶液及观察时间：阴道镜检查的原理是通过在子宫颈表面涂抹醋酸溶液，使子宫颈细胞出现短暂的可逆性脱水，细胞聚拢使上皮的透光性发生改变，在显微镜放大下观察子宫颈表面的血管上皮变化作出判断。当子宫颈细胞发生异常增生变化，表现为细胞核增大、染色质增多、增粗，导致子宫颈细胞上皮透光性能下降，出现醋酸白色上皮，若上皮异常增生、血管增生也将会导致上皮表面的血管结构出现异常图像。观察使用的醋酸溶液浓度影响图像变化，3%～5%醋酸溶液可以使上皮出现合适观察的图像，同时不会对上皮造成损伤，若浓度过高或使用醋酸原液，将造成阴道、子宫颈化学性烧伤，若浓度过低则子宫颈上皮没有反应，难以观察判断。且醋酸溶液随着配制后的时间其浓度由于蒸发等因素发生变化，故配制后的醋酸溶液不宜放置太长时间，以免浓度改变影响观察。使用合适的醋酸溶液，仍需要足够的观察时间，一般涂醋酸溶液后需要30～60s才出现典型的阴道镜图像，异常图像出现维持时间越长、越复杂，提示病变越严重。

2.醋酸白色上皮的判读：阴道镜观察醋酸白色上皮是根据涂醋酸溶液后上皮白色程度作出判断，其白色程度越厚、颜色越深、维持时间越长，提示病变程度高。若白色上皮呈淡薄、半透明，且边界模糊、维持时间短，往往是炎症修复反应。碘试验是评估白色上皮的重要指标，子宫颈病变的醋酸白色上皮为碘不着色，这是因为异常增生的细胞缺乏糖原，而成熟化生上皮富含糖原涂碘着色，由于子宫颈治疗后修复的白色疤痕为碘着色，应予以鉴别。若白色上皮合并存在点状血管和镶嵌则提示为高级别上皮内瘤样病变。医院利用阴道镜诊断例CIN患者，并与病理学结果对照［2］，发现醋酸白色上皮对CIN诊断的敏感性高，对CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ的敏感度分别是86.84%、95.41%和95.88%，阴性预测值分别高达91.23%、96.84%和97.53%，特异性和阳性预测值不高。当醋酸白色上皮与点状区、和/或镶嵌同时出现时，特异度升高至99.70%、99.02%和97.07%。阴道镜诊断的准确性高达79.67%，漏诊率仅为3.11%。

子宫颈上皮的厚度及细胞密度直接影响阴道镜医生的判断。杨斌等［6］复习了例子宫颈组织病理切片，分析子宫颈上皮的厚度与细胞密度对阴道镜观察判读的影响，对比阴道镜医生的观察判读与活检组织病理结果，发现子宫颈上皮的厚度影响阴道镜医生的判断。CINⅡ/Ⅲ患者若子宫颈上皮厚度在μm时，易被阴道镜判读为正常；若上皮厚度达μm时，阴道镜可判读为低度上皮内病变、高度上皮内病变或癌等。阴道镜漏诊的CINⅡ/Ⅲ其上皮厚度均比阴道镜判读为CINⅠ者要薄，见（表1，2）。

表1阴道镜检测CINⅡ/Ⅲ的敏感性与子宫颈上皮厚度关系［6］

表1提示子宫颈上皮平均厚度在0-μm时，阴道镜观察敏感度仅为31.3%，子宫颈上皮厚度＞μm时，敏感度达94.4%。

表2鳞状上皮平均厚度(μm)/细胞核平均密度(μm2)与组织学及阴道镜所见关系［6］

表2提示细胞核越稠密、越可能被判为高度病变。

阴道镜假阴性并不代表该阴道镜医生缺乏技能或阴道镜技术的失败，但明显反映了阴道镜可能难以辨认因上皮增生的物理特性所引致一些病灶。医生按照上皮的白色程度判断病变严重程度，薄的上皮容易被分类为轻度的异常，厚的上皮被分类为严重的病变。绝经后子宫颈上皮变薄，阴道镜容易低估其异常。对于绝经后患者，阴道镜检查要充分认识其特殊性，并需要与宫颈细胞学结果综合分析判断。

3.子宫颈活检的选定与方法：阴道镜检查发现异常病灶应予以活体组织病理检查，阴道镜下定位可以获得准确的病理结果，子宫颈活检宜使用锋利的活检钳，可减少撕拉引起的损伤出血。活检创口应止血彻底，明胶海绵、纱布球、硝酸银棒点灼或含高铁的Monsel溶液都是可选的方法，活检后禁止性生活和盆浴2周。

有研究显示，增加点活检数量可提高阴道镜诊断的准确性［7］。当病灶在子宫颈表面的范围越大越容易发现，病灶越细小或位于子宫颈管深部则难以被发现，通过增加活检部位和子宫颈管搔刮可以提高阴道镜检查的诊断准确性。Pretorius等［7］通过阴道镜与组织病理学对照，对例因细胞学异常行阴道镜检查的敏感性研究显示，阴道镜医生的主观性、病灶宽度（各象限分布）、病灶面积、活检方法（点活检、随机活检、子宫颈管搔刮）、活检数量将影响阴道镜的敏感性。研究由7位阴道镜医生负责，阴道镜活检的敏感度最高达92.9%，最低为28.6%，诊断敏感性最高的医生其检查的子宫颈病灶分布在3～4个象限的患者达50%，阴道镜易于观察发现；诊断敏感性最低的医生其检查的子宫颈病灶分布在3～4个象限的患者仅占4.8%。病灶分布在1个象限阴道镜诊断敏感度为58.5%，病灶分布在2个象限、3个象限及4个象限其阴道镜诊断敏感度分别为81.1%、84.2%及%，提示病变面积越大且分布子宫颈象限越宽，将增加诊断敏感性，在不考虑医生技能水平的情况下，增加子宫颈活检数量及子宫颈管搔刮均有利于提高阴道镜诊断敏感性。

4.子宫颈管搔刮的作用和选择：子宫颈管搔刮是通过专用的子宫颈管刮匙搔刮子宫颈管内壁，获取子宫颈管组织进行病理检查。对于子宫颈细胞学提示高度病变的Ⅲ型转化区应扩张子宫颈管，观察并考虑行子宫颈管搔刮活检。子宫颈管搔刮患者可有疼痛等不适，因病变不同程度刮出少量组织碎片，若只有黏液样组织，应用砂纸将其包裹固定送检，或通过制成细胞团块石蜡包埋固定制片，可提高病理检出率；若能刮出较多典型大块组织则可能为浸润癌。子宫颈管搔刮有助于检出子宫颈深部病变，弥补阴道镜对子宫颈管观察的不足，但病理上难以作出病变定位和判断肿瘤浸润深度和范围。中国医学科学院北京肿瘤研究所在山西襄阳对例子宫颈筛查人群同时行子宫颈管搔刮，以病理结果为评估标准，子宫颈管搔刮阳性率1.6%，低度鳞状上皮内病变组子宫颈管搔刮阳性率3.3%，高度鳞状上皮内病变组22.2%，子宫颈浸润癌组50.0%，提示子宫颈管搔刮阳性率随病变程度增高而增高，应合理评估子宫颈管搔刮的作用和意义［8］。除子宫颈管搔刮外，也可以通过细胞刷刮取子宫颈管深部的细胞作出病理评估。

阴道镜应用已经越来越普及，并在子宫颈癌筛查中显示重要地位，阴道镜医生的培训也被列入住院医生培训的内容，规范阴道镜检查应引起我们的高度重视。

参考文献略（详见杂志







































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