从体质学说到方病演变二

精彩内容

黄师说过，“我们谈问题，一具体就深入，结合具体的病人讲疾病，就是深入。”所以我这次带来了最近的几个医案，分享给大家。

（三）桂枝个案，深度解析

医案1：29岁女性，症状：月经量少；便秘，嘴唇有点干；有一些心脑血管疾病的一些轻度的不适，她睡觉梦多；喜欢吃甜的。

处方：小建中汤，把饴糖，改成了麦芽和山药。

望诊：最重要给大家看，她到底长什么样的，典型的东西是有的，比如说你看她这个手腕细，手臂长，肌肉少，整个脸也消瘦，是典型的一个瓜子脸，皮肤呢这个如果不算白，也没有更白的了，整个状况是比较像我们这个桂枝的。但是唯一这个舌头伸出来，她不是我们这个典型的舌淡白，上面还有一些水滑，这个病人当时就给了小建中汤，我们待会儿再解释这个舌头的问题。

复诊：二诊她回馈过来，说胃部和腹部感觉很舒服，舌苔薄质红，脉浮而弱滑，嘴唇发干明显好转。但是她上次没说，一直有些咳嗽，但是没有什么痰，我就在小建中汤中加了桔梗。

三诊：一周后再来复诊，咽部咳嗽的情况全部改善了，也不咳嗽了，睡眠非常好，大便很通畅也改善了，唇干改善，而且月经来了，吃药后较前明显的增加，还有一个特点血块较前变得少了，颜色暗了一点，然后就把桔梗去掉了，非常好。因为这个病例是近期的病例，所以就看到这个三诊。

区别：这个病人的舌头不是典型的淡白舌，其实这就是小建中汤在桂枝汤基础上，在体质上面出现一些变化，会有针对芍药的这个舌肌有一个变化，因为芍药倍量了。我们说腹部的肌肉用小建中汤的容易腹痛，出现痉挛，或者说是出现一种紧张加重，舌肌它也会一样的出现这种紧张，所以说舌肌紧张后，舌色就会变得深一点，舌质就不会那么淡，这就是一一对应的关系。

总结：实际上我们知道了黄老师的体质学说之后我们直接去用，用了之后发现，很多诊断的水平就会随之提高，很多细节会把握更多，这个就是我们的小建中汤医案。

医案2：

概述：32岁女性，职业：护士，反复的夜班倒班，睡眠质量非常差，很难入睡。白天呢就觉得是拖着，稍微热一点呢，她就发生口气，而且出现急诊时容易出现心慌动悸，她后来就说不行了我一定要调理了，不然的话人要垮了。

症状：主诉主要解决两个问题，一个主要是心慌动悸，第二个就解决睡眠问题，回家之后睡觉最多安定要吃到3粒，一般常规是吃1粒到1粒半。

望诊：这个病人的腿如果再粗一点，桂枝剂就会要谨慎了，但是目前这个状况还是很放心的，第一个是根据我的经验，第二个就是看她这个脸型，人脸比较瘦的，脸型是一个瓜子脸，特别是看皮肤的状况是一个白的，当然这个白就有点惨白了。舌头是不是很腻，舌质是不是很红，而且人中的部位还长了痤疮。

处方：这个时候我就用了桂枝加龙骨牡蛎汤。大家临床上遇到这样的病人你敢直接就用桂枝加龙骨牡蛎汤么，但是我们学了黄老师的体质学说，运用得多之后就用原方。

复诊：一周之后她过来复诊了，说觉得很舒服，睡眠也改善了，下夜班回家一会就能入睡，但是白天的口气还是有点重，老公有点嫌弃。我后来当时就摸摸她肚子，心下的位置略有一点点刺激，有一点点不多，我一看栀子证嘛，所以就再加个栀子，10g不多，正好和她的舌脉，呱呱呱话很多，眼睛非常有神。

三诊：第三诊的时候，她说太神奇太不可思议了，现在睡眠深到完全没有感觉，从来都不用吃安眠药，她说中药还能完全把安定替代掉，太不可思议了，还有就是说早上口气变得异常清新。

医案3：

症状：35岁女性，7月20日首诊，刚断奶，断奶前有乳腺炎的病史，通过抗生素治疗的，但是之后呢胸部会隐隐地有点不舒服。晚上入睡前会有点咳嗽，咳嗽稍微厉害一点会联动左侧胸部不适，月经没有问题，量还是比较多的。疲劳的时候呢偶尔有点心慌，脚也怕冷的，当时给她看了咽后壁的，她这个淋巴滤泡比较多，摸了脉象，脉弦数，舌苔后部有点黄腻，

望诊：看这个舌苔，这个体型，这个表情，可能因为这个舌头伸出来嘴打开了显得脸宽了一点，实际是比较标准的瓜子脸，手部也是比较细的。

处方：当时用了一个少见的方子，竹皮大丸。

复诊：一周后反馈说咽喉部比较舒适，咳嗽消失，胸部很舒服，胃口略有不佳，就像黄老师今天讲得桂枝体质的人用了石膏，胃口确实有影响的。手暖脚热，原来脚是冷的，现在分布比较均匀，较前舒服，原方继续吃一周。

医案4：

症状：29岁姚姓女性，月经延后，颜色比较暗，血块多，医院查雌激素较低，曾用中药治疗，大多黄芪党参补气补血之品，用后血块增多。曾有阴道炎病史，但是一用外洗药物后白带量增加，手脚冰凉，冬天指甲会发紫，大便稀黏，半夜有时要醒。

望诊：大家看，同样的是一个瓜子脸，整个面部的状况，皮肤颜色白皙当中略微冲了一点点的红，舌苔有一点点不均匀的状况，而且有点暗，苔又发白，偏少一些。

处方：当时用了当归四逆汤，这个是桂枝汤的一个加味方，然后加了一个肾着汤。因为她这个术的药证是非常明显的。

复诊：病人用肾着汤之后五天，月经准时到来了，血块较平时明显减少，手脚温度略有增高，腰部非常舒服，带下正常。舌苔薄舌质淡，脉滑。原方再用7剂。

医案5：

症状：35岁吴姓女性，月经不调，推后7-10天不等，经期腹痛胸胀腰酸，月经后期有血块，脱发明显，深度睡眠非常少（现在有手环测试，我推荐大家治疗失眠病人时可以让他买，可以测试每天的运动的步数，测量晚上睡眠深度的），舌苔薄舌质淡红，脉弱而尺甚。脚冷，有黑眼圈，面白，还有一个特点就是下半身比上半身瘦。

处方：当时用肾气丸7剂。

望诊：舌质发淡，舌苔略微有点粘，锁骨这个上面可以放钱币，左手臂也是细。

复诊：一周后复诊说略有一点口干，舌苔水滑薄白舌质红，后来补充说平素头皮麻木感减轻，深度睡眠从半小时到1小时到2-3小时，手环测出来的，右尺脉转有力，左尺脉弱，腰酸好转。原方14剂。

三诊：17天后三诊舌苔薄舌质红，脉弱。睡眠进一步明显改善，最高深度睡眠达5小时，腰酸基本不明显，但是月经还没来。

个案纵向横向比对

我准备的这几个医案，主要是讲黄老师的思想，那么后面我就说了，我把四个人的病案放在一起比较。上面的四个病人有一些共同点，就是我们讲的桂枝体质，你对这种体质把握准了之后，你在临床上判断快速有效。大家不要觉得体质学说就是个很简单的学说，就是个瓜子脸，就是一个瘦，她是有一个桂枝的神态，黄老师的望诊的精髓，包含了望神态的部分。我们看这四个人的不同点，这四个人的面色就是有区别的，到最后一个用肾气丸的那个面色就发暗发沉，一对比它就出来了，这就是我们讲的桂枝体质发展到精亏，或是桂枝体质合并地黄证，就是这个样子的，所以她的深度睡眠就能在仅仅只有8味药的肾气丸的作用下，一周到两周时间迅速提高，是非常神奇的事情。

比如说第一个我用的是小建中汤，是桂枝汤芍药加倍和几味药，这个舌质可以用肌肉的紧张去解释的，而且可以完善的去理解，你对全身肌肉的分布它所表现出来，或者你对见微知著的理解。

第二个舌苔有点腻，可以加深你对栀子豉汤舌相的理解，原文伤寒论上说“舌上有苔者”，这样你对栀子证的舌质就加深了理解。这些不断的知识的积累，需要在临床上才能解决的，或者你很幸运的就是和我一样，跟着黄老师在他门诊上跟着抄方解决的，这就是真正的药证。所以说张仲景他是不骗人的，为什么说第二个人加了栀子之后她就好，因为她就是“舌上有苔者”啊，你看她跟其他的桂枝体质相比，她就是舌上多点苔，没有其他区别了。

再看第三个人，就是舌头的不均匀，体质学说用来解释这个病很简单，桂枝体质得了一个石膏证，好了这个方子就出来了，用竹皮大丸，就是对应的，因为这个病人她本身就是手感觉热，又是白，我们就能加大对它的理解，而且加大我们对其他方剂的理解，比如桂枝越婢汤，这也是桂枝配石膏这种搭配的理解。这就是我想说黄老师的体质学说不光是教会你怎样去看病，更教会你怎样去提高，你原来学的病机理论一点都不会浪费，反而你纯粹了，从体质学说角度出发，你对病机的理解会深很多。

下面这个老太太这病例用了桂枝加龙骨牡蛎，但是合方了，她用了柴胡加龙骨牡蛎汤，因为她眼睛神态没有表现出来，是一个柴胡龙骨牡蛎汤，里面蕴含了一些桂枝的东西，因为柴龙牡就是小柴胡汤和桂甘龙牡的加减方。那大家看，因为他是和桂甘龙牡的加减方，而不是和桂枝汤的加减方，所以她的眼袋略浮肿大了点，因为她肌肉已经处于一种松弛状态，用不上白芍。

这个是一个用桂枝汤加竹叶石膏汤合方的，这个病人我后来拿出来才看到，这个人和竹皮大丸那个人确实还是有一点点相似的，特别是这个肤色上面，这个就是黄老师讲的体质学说，比如黄芪体质他会出现黄的白的，但是出现这个黑的几率很小，这个有内在病机的特点。

第四个是用肾气丸合温胆汤的，她和上面第四个病人有区别，因为神态特点和肌肉分布的状况，一样是失眠的，效果非常好，刚开始单用温胆汤，有效果，但是她感觉这个睡眠的深度有待进一步提高，我感觉有这个肾气丸的证，再加上肾气丸，睡眠质量又大幅度提高了一步。

刚才举的几个例子，就是桂枝体质的几个方向，有的常用有的不常用，我所总结就是，桂枝体质当中对于我的第一点启发，伤寒论当中含有桂枝的方就是桂枝人的一个疾病的素描，你想了解一个桂枝体质他会发生什么病，他发生这些病是什么症状，你就研究伤寒当中含有以桂枝为主的方子。这就是黄老师为我们做了一件非常伟大的事情，著写十大类方，将包括桂枝体质的类方等通过素描的状况表现出来。黄老师的治学态度非常好，我个人非常敬重的就是“但求其真，不求其全”，因为一个体质，你要把它完全说清楚，那是非常非常困难的，但是我们能够把握的，对于我们应对常见的方很绰绰有余了。

第二个体会就是，体质学说里面蕴含了深刻的疾病的内在发生发展规律，它绝对不是简单的一一对应关系，比如说桂枝体质为什么会出现肾气丸证，为什么会要和地黄结合，这个固定组合是什么样的道理，如果你去研究，你就可以用伤寒去解内经，完全没有问题。比如说“血不利则为水”，这句话是我们经常去引用的，“血不利则为水”，用哪张方子，或者哪张方子是“血不利则为水”的代表方，实际上桂枝茯苓丸就是“血不利则为水”，茯苓利水，丹皮桃仁活血，当归芍药散就治“血不利则为水”，泽泻去利水，用当归去恢复它的荣血功能，起到血的一种平衡。所以体质学说里面本身就具备了，它只要一搭配，就具备了深刻的疾病的内在发展规律，一落实到细节方面，一落实到个案上面，就是很深入的，不是简单的那种机械对应关系。

未完待续