临床妇产子宫腺肌病诊疗过程中应该注意

　　子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是一个令患者痛苦不堪、令医生头疼不已的疾病。但这个疾病多年来不被重视，看看教科书中所占的章节之少就知道我们对它了解不多、重视不够。子宫腺肌病的实质是子宫内膜异位于子宫肌层，从而引起一系列症状。

　　子宫内膜可以异位于子宫肌层，也可以异位于子宫以外的部位，本文对子宫腺肌病在诊断、治疗等方面进行探讨。

一.子宫腺肌病诊断中应该注意的问题

1.1子宫腺肌病的诊断

　　子宫腺肌病的诊断方法有多种，除了有病史、症状、体征等方面的传统方法外，影像学在子宫腺肌病的诊断中占有重要的地位。在临床上，大家最常用的手段是超声诊断。其中经阴道超声的诊断标准如下：子宫体呈球形增大，肌层对称或不对称增厚，肌层内不均质回声，边界不清。

　　超声诊断的优缺点，优点是方便、费用低。缺点是：第一，不能全面地评估子宫上子宫腺肌病病灶的情况。第二，不能为有特殊要求的患者提供治疗方法上的指导，例如有生育要求的患者或希望保留生理要求的患者提供关于病灶更为详细的情况。第三，不能进行良恶性的鉴别，虽然子宫腺肌病恶变概率很低。

　　根据研究资料和文献报道，MRI在子宫腺肌病的诊断中具有更大的价值，能够提供更多的信息。MRI的诊断标准如下：子宫增大，病灶在T1加权信号下呈等信号，部分病灶内可见点状高信号，而病灶在T2加权下呈低信号，边界模糊，其中在矢状面上可看到子宫内膜结合带增厚，国际上一般以结合带大于12mm作为子宫腺肌病的诊断标准，目前，MRI越来越多的用于子宫腺肌病的诊断，其诊断敏感度为77%，特异度为89%。

1.2子宫腺肌病的分类和分型

　　要重视子宫腺肌病的分类和分型，以指导子宫腺肌病的治疗。子宫腺肌病的治疗目前多样化，除了传统的子宫切除术外，还可以根据患者的具体情况进行病灶切除、子宫动脉栓塞(UAE)、高强度聚焦超声(HIFU)治疗、特殊类型的宫腔镜下治疗等，因此，需要在术前详细了解子宫腺肌病的分类和分型。

　　关于子宫腺肌病的分类，这里要提一下子宫腺肌病的发病机制。其发病原因无非两个方面，一是子宫体局部的高雌激素状态，二是子宫肌壁的物理损伤。长期以来学界认为子宫腺肌病是一个继发性疾病，继发于子宫肌壁的损伤如妊娠、刮宫后，但是在临床中确实发现没有性生活史的年轻女性出现子宫腺肌病，约占子宫腺肌病全部病例的0.2%～0.3%。因此，子宫腺肌病应该分为原发性子宫腺肌病和继发性子宫腺肌病两种，这两种的治疗原则明显不同。

　　子宫腺肌病的分型，传统上讲分为两型：一种为弥漫型、一种为局限型。局限型子宫腺肌病是指病灶位于子宫体的某一部位，可以位于前壁、后壁、宫底等部位，大部分边界不清，个别边界比较清楚、局灶的又称之为子宫腺肌瘤。而弥漫型子宫腺肌病是指病灶布满宫体上，病灶广而均匀。实际上在临床工作中还会遇到以下两种类型：一种为囊性子宫腺肌病，是一种非常特殊的子宫腺肌病，病灶为囊性，内为陈旧性积血;还有一种子宫腺肌病合并子宫内膜异位症的类型，这种病例不在少数，为27%～42.76%，处理起来比较棘手，尤其是合并深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)的病例处理更为困难。明确子宫腺肌病的分型在其保守治疗中具有重要意义，而子宫腺肌病的分型在MRI下是比较清楚的，这也是为什么推荐MRI检查的原因。

1.3子宫腺肌病痛经症状的评估

　　95%的患者有不同程度的痛经，进行性痛经是子宫腺肌病最为重要的症状，也是患者就诊的主要原因。痛经严重影响了患者的生活质量，是患者需要解决的最为紧迫的问题。但是，目前缺乏一个统一的对患者痛经程度评估的标准，影响了对患者疼痛程度的评估，同时也缺乏对治疗效果的准确评估。

　　疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛，两者的评估体系有不同的侧重。对于急性疼痛，其评价体系主要是侧重疼痛程度的评估和止痛效果的评价;其中疼痛程度的测量目前最为常用的是视觉模拟评分(VAS)量表，并使用VAS加权计算法评价疼痛治疗效果。而对于慢性疼痛，除了评估疼痛程度外，更重要的是评估疼痛对生活质量造成的影响以及治疗效果的综合评价;可使用慢性疼痛分级问卷量表(chronicpaingrade，CPG)对慢性疼痛进行测量以及治疗疗效进行评价。CPG量表分别从疼痛强度、影响活动程度以及活动能力丧失方面综合评估慢性疼痛，并且对比治疗前后的疼痛分级评价治疗效果。

　　对比两种评估方法，VAS量表操作简单，可以用于短时间(小于6个月)的疼痛评估以及能即时评估疗效，但存在评价角度单一的问题。而CPG量表操作复杂，不能即时评估疗效，其观察的是一定时间后(大于6个月)的效果，但能多角度综合评价疼痛。子宫腺肌病的痛经属于慢性疼痛，因此，使用慢性疼痛评估体系对其进行综合评价更为合适。但应用VAS急性疼痛评估系统能较快和较好地评估治疗后每个月经周期痛经的变化情况。

二.子宫腺肌病治疗中应该重视联合应用多种治疗技术

　　子宫腺肌病的治疗方法较多，大家后面会陆续讲到，本文不再赘述。这里需要强调的是，应该根据患者的具体情况选择合适的方法，这听起来是一个套话。具体来讲就是要选择合适的套餐治疗方案、以组合拳的方式实施治疗。举例说明，我们应该根据患者的年龄、生育要求、生理要求、本人意愿等情况，同时根据子宫腺肌病的分类和分型来个体化的处理。

　　例如一个年轻的原发性子宫腺肌病患者或继发性子宫腺肌病但有生育要求的患者，患者年轻、有生理及生育要求，这种情况在处理上就非常棘手，子宫切除是不能选择的;UAE因为可能导致子宫内膜坏死或卵巢坏死而不在选择之列，虽然发生率极低，在0.1%以下，但一旦出现后果严重，因此，也不是首选;HIFU的机制是以热损伤病灶从而达到使病灶坏死的目的，但是第一子宫腺肌病的病灶边缘与肌层交织不清，易损伤肌层;第二坏死的病灶是以瘢痕组织的形式进行修复，不利于以后的妊娠。

　　因此，对于这种病例似乎只有药物、左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)、病灶切除是可以选择的。而中年没有生育要求的子宫腺肌病患者，其治疗目的是解除临床症状(无论是痛经还是月经量过多)，治疗方式的选择范围就比较大，但是存在疗效不佳和复发的问题，需要多种治疗方法联合的序贯应用。例如：35岁子宫腺肌病患者，我们可以设计几个治疗方案：

　　(1)方案一：先用药物治疗，而后选择宫腔内放置LNG-IUS，如果效果不佳可以选择UAE或HIFU治疗，最后可以选择切除病灶，如果还有残余症状可以选择LNG-IUS或中药治疗。

　　(2)方案二：先选择保守治疗方法(UAE或HIFU)，如果痛经缓解不完全可以加用LNG-IUS，保守治疗失败或复发可以选择局部病灶切除等。

　　(3)方案三：先选择病灶切除，效果不佳可以再选择UAE或HIFU等保守治疗，必要时可以加LNG-IUS或药物治疗。如果子宫腺肌病合并子宫内膜异位症，尤其合并DIE的话，治疗就更为复杂。总而言之，子宫腺肌病不是一种方法能够治愈的，需要多种方法的联合应用。

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