问答001绝经过渡期AUBO的诊刮指

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MissQ

请问以下病例诊断和处理有没有问题？是选择性激素治疗还是选择宫腔镜检查？

患者44岁，平素月经规则，周期4~5天/28~30天，前次月经-08-28，末次月经-09-29，至今11天，阴道仍有少量出血，色暗红，偶有血块。妇科检查未见异常。经阴道超声提示内膜增厚且均匀，约1.3cm，血hCG低于下限，血红蛋白g/L，凝血检查正常。考虑功血，予子宫内膜脱落法治疗。

太原市妇幼保健院李艳医生

首先我们来了解年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了年FIGO异常子宫出血分类PALM和COEIN系统。

为什么国际上要制定新的异常子宫出血分类呢？是因为各国的异常子宫出血的概念比较混乱，首先我们来看美国功血定义：功血就等于没有器质性病变的无排卵性出血，出血来源于子宫内膜，排除了器质性病变；欧洲功血定义：当过多的子宫出血包括经量过大、经期延长或周期缩短，不是由于可证实的盆腔疾病，妊娠并发症和全身性疾病导致的即可诊断为功血；我们国家功血定义：排除了器质性病变，考虑为下丘脑、垂体、卵巢轴功能失调导致的异常子宫出血。可以看出，我们国家功血定义最清晰明了。正因为功血定义混乱，而且在国外很多都是家庭医生，全职医生，并不是专职的内分泌医生，所以年FIGO制定了异常子宫出血的分类。

月经是包括了4个要素的正常子宫出血，分别为周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量。

AUB中引用的新术语有慢性AUB和急性AUB，前者指近6个月内至少出现3次AUB，不需要紧急临床处理，但需进行规范诊疗；后者是指严重的大出血，需要紧急处理，防止失血过多，与慢性AUB可有一定联系。

经间期出血（IMB）表现为有规律，可预测，发生于月经之间，可以随机出现，也可以于固定时间出现，可分为卵泡期出血、围排卵期出血和黄体期出血。

太原市妇幼保健院李艳医生

下面来对比新的异常子宫出血与以前我们国家功血的概念。

以前的功血概念：排除器质性病变，考虑为下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调导致的异常子宫出血，很明显此诊断已排除了青春期前、绝经后及与妊娠相关疾病，产褥期出血，同时也排除了阴道、宫颈等非子宫来源的出血。

年新的异常子宫出血定义中，明确指出必须排除了包括青春发育前和绝经后的出血，而且需排除与妊娠和产褥相关的出血，限定来源于子宫腔的异常子宫出血（要排除来源于外阴、宫颈、阴道、泌尿道、肛门、直肠的出血）。

第3版八年制《妇产科学》中把原来的功血章节更换为排卵障碍性异常子宫出血，下分了无排卵性异常子宫出血、黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。

从中可以看出，新的异常子宫出血定义中，包括器质性病变导致的异常子宫出血及以往我们所说的功血的范畴。

异常子宫出血中AUB-O型包括排卵稀发、排卵障碍、黄体功能不足。而我们以前的子宫内膜萎缩不全和围排卵期出血诊断非常明确的即划分到AUB-O型里面，不能明确的则划分到AUB-N型里。AUB-E型就是以前的有排卵功血中的月经过多。可见我们以前所说的功血（无排卵性功血和有排卵性功血）和现在新分类的异常子宫出血的AUB-O型、AUB-E型和部分AUB-N型是相对等的。

虽然名称有所改变，但是这并不影响我们去诊断和治疗，治疗上仍是参照年的功血指南。也就是说不管按哪个分类方法，只要我们的治疗方案是正确的，能给患者解决了问题，就是我们最终的目标。

WHO把排卵障碍分为三型：

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，为中枢性闭经，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血；

II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征，卵巢储备功能降低，甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血；

III型：高促性腺激素性性腺功能低下，其包括卵巢早衰及绝经。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

AUB-O型排卵障碍性异常子宫出血属于II型排卵障碍。

无排卵性异常子宫出血治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

止血

治疗无排卵AUB第一步

有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

性激素治疗

有四种方法：①子宫内膜脱落法。②子宫内膜修复法。③子宫内膜萎缩法。④复方短效口服避孕药。

使用性激素止血是根据血红蛋白来制定治疗方案的。

血红蛋白大于80g/L

使用子宫内膜脱落法

孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用（孕激素对抗雌激素的机理：通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用；抑制子宫内膜DNA的合成；使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化）。

据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致血红蛋白下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。

使用孕激素，最好使用黄体酮注射液（20~40mg，3~5天），因为肌注的黄体酮入血血药浓度比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。

在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期

血红蛋白小于80g/L的青春期患者

可使用子宫内膜修复法。也可以使用复方短效口服避孕药。

子宫内膜修复法使用雌激素，大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有，青春期的孩子雌激素往往并不低，有时可达~pg/ml，所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐每天要用到12片或者18片等剂量，使用这么大剂量的雌激素，副反应也比较大，当血红蛋白升至正常后，要用孕激素撤退出血。

使用复方短效口服避孕药，避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变；另外避孕药的使用分四级，一级没有太多限制：其中，年龄要求为月经初潮至40岁，BMI小于30。

血红蛋白小于80g/L的绝经过渡期患者

可以使用子宫内膜萎缩法。也可以使用复方短效口服避孕药。

高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的，也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于绝经过渡期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，前提是排除心血管疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。

2

刮宫术

年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下诊刮术。

年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。

对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗；如果高度怀疑子宫内膜病变，建议做诊刮术。

3

辅助治疗

使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

调周

治疗无排卵AUB第二步

缺什么，补什么。

正常月经中期，当雌激素大于pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH、FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而II型排卵障碍的患者，在月经中期雌激素小于或即使大于pg/ml，却不能持续50个小时以上，就不能对LH产生正反馈作用，LH达不到高峰，就没有排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么，补什么，定期补充孕激素即可。

为了方便大家理解，以下是我总结的可看做孕激素的种类（此分类是为方便大家更好理解，但任何参考书上都没有提及）。孕激素有三大类：

第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。

第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期。

第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

常用口服的孕激素有微粒化黄体酮、甲羟孕酮、地屈孕酮等。

1．使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮~mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。

2．使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天子宫内膜癌发生率3%~5%，10天发生率2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必需达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

如何调整月经周期呢？可月经后半周期使用孕激素，或复方短效口服避孕药，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的，所以再使用3~6个月。

调整月经周期治疗时：青春期无排卵性异常子宫出血患者，使用口服孕激素或复方短效口服避孕药；绝经过渡期患者使用口服孕激素或宫内放置曼月乐，最好不用口服避孕药，因为长期使用有血栓的风险。

太原市妇幼保健院李艳医生

有了以上的基础知识，我们来分析病例处理

此患者44岁，平时月经规律，此次已经11天仍然有出血，B超提示内膜1.3cm，首先要排除器质性病变、血液性疾病、妊娠相关疾病，目前暂考虑为排卵障碍的异常子宫出血AUB-O型。对照第一步止血标准，患者血红蛋白大于80g/L，可使用子宫内膜脱落法，可以先用性激素治疗，待撤退出血干净后复查超声了解子宫内膜厚度及内膜是否均匀，形态是否规则。如果患者存在器质性病变，使用性激素治疗后，仍然会有不规则出血，则需做宫腔镜检查及诊刮，所以不纠结。