WHO颁布CIN23治疗原则及宫颈癌
2016-10-7 来源：本站原创 浏览次数：次宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）属于癌前病变，根据组织学诊断可分为：CIN1，CIN2和CIN3。如果CIN2或CIN3（CIN2-3）未经治疗，可发展成宫颈癌。据估计，全世界每年约有1%～2%妇女被诊断为CIN2-3，而且在感染HIV的妇女中可高达10%。
CIN标准诊断流程是在进行筛查时如果发现阳性结果，进一步分流阴道镜检查，对可疑病变组织取活检，当组织学证实是CIN2-3时才进行治疗。然而还有另一种不同的策略—「即筛即治」，即对CIN的治疗取决于筛查结果而不是组织学诊断。一旦出现阳性筛查结果，立即采取治疗措施。
即筛即治策略目的在于降低宫颈癌的发病率和相关病死率，将筛查和治疗结合起来使妇女能够获得最佳受益。广泛应用于筛查的手段有HPV检测，细胞学检查和宫颈醋酸肉眼观察法（VIA）。目前，对于该采取哪种筛查手段以及出现阳性结果时该采取哪种治疗方式仍存在着争议。
在年，WHO（世界卫生组织）颁布了关于子宫颈癌综合防治基本实践指南（ComprehensiveCervicalCancerControl:AGuidetoEssentialPractice,C4-GEP）来规范宫颈癌筛查。年，WHO指南更新推荐对CIN首选冷冻治疗。年4月，由18名临床专家及35名外审专家组成指南修订组，对WHO宫颈癌防治指南进行更新。
WHO指南推荐对CIN2-3采取即筛即治策略及治疗采用冷冻，LEEP和CKC等方式。在推行即筛即治策略的国家中，WHO指南推荐能帮助临床决策者决定采取哪种最优筛查方案及治疗手段。对于目前还没有制定规范的筛查及治疗策略的国家，WHO指南推荐采用即筛即治策略。该指南特别适用于低收入或中等收入的国家。
指南推荐
推荐一：专家学者不推荐在即筛即治策略中采用CKC治疗（强推荐，极低质量）
尽管CKC同LEEP或冷冻治疗相比，三者的治疗效果相似，但CKC的损伤最大，不推荐CKC。
推荐二：在资源允许的情况下，专家学者建议筛查策略中采用HPV检测后即冷冻治疗（或LEEP）优于VIA观察后即冷冻治疗（或LEEP）（强推荐，极低质量）
在降低宫颈癌发生率及相关病死率上，HPV检查获益优于VIA，但HPV检查依赖于资源。
推荐三：专家学者建议筛查策略中采用HPV检测后即冷冻治疗（或LEEP）优于细胞学检查和进一步的阴道镜检查（取或没取活检）后即冷冻治疗（或LEEP）（弱推荐，极低质量）
在降低宫颈癌发生率及相关病死率上，HPV检测获益稍优于细胞学和进一步的阴道镜检查。尽管高HPV感染率可能导致过度治疗及初筛时低癌症检出率，但细胞学筛查需要投入更多的资源，比如相关专业人员的培训，细胞学报告结果质量控制及增加等待的时间。此外，阴道镜检查还增加了第二次就诊的机会。
推荐四：专家学者推荐筛查策略中采用VIA观察后即冷冻治疗（或LEEP）优于细胞学检查和进一步的阴道镜检查（有或没有活检标本）后即冷冻治疗（或LEEP）（强推荐，极低质量）
两者筛查策略的风险获益相似。也许VIA可能导致过度治疗及初筛时低癌症检出率，但细胞学筛查及阴道镜检查需要投入更多的资源，比如相关专业人员的培训，报告结果质量控制及增加第二次就诊的机会。
推荐五：专家学者建议筛查策略中采用HPV检查后即冷冻治疗（或LEEP）优于HPV检查和进一步的阴道镜检查（取或没取活检）后即冷冻治疗（或LEEP）（弱推荐，极低质量）
这两种筛查策略能取得相似的获益，但阴道镜检查需要投入更多的资源，比如阴道镜专业人员的培训，阴道镜报告质量控制及增加等待的时间。
推荐六：专家学者建议筛查策略中要么采用HPV检查和进一步的VIA观察后即冷冻治疗（或LEEP）要么采用HPV检查后即冷冻治疗（或LEEP）（弱推荐，极低质量）
这两种筛查策略能取得相似的获益。
推荐七：专家学者建议筛查策略中采用HPV检测和进一步的VIA观察后即冷冻治疗（或LEEP）优于VIA观察后即冷冻治疗（或LEEP）（弱推荐，极低质量）
单独采用VIA观察法可能会导致过渡治疗，但对于无法进行HPV检测的国家，可以推荐采用VIA观察法。
推荐八：专家学者建议筛查策略中采用HPV检查和进一步的VIA观察后即冷冻治疗（或LEEP）优于细胞学检查和进一步的阴道镜检查（有或没有活检标本）后即冷冻治疗（或LEEP）（弱推荐，极低质量）
这两种筛查策略能取得相似的获益，但细胞学筛查及阴道镜检查需要投入更多的资源，比如相关专业人员的培训，报告结果质量控制及增加第二次就诊的机会。
推荐九：专家学者建议筛查策略中采用HPV检查和进一步的VIA观察后即冷冻治疗（或LEEP）优于HPV检查和进一步的阴道镜检查（取或没取活检）后即冷冻治疗（或LEEP）（弱推荐，极低质量）
对于降低宫颈癌发生率及相关病死率，采用HPV检查和进一步的阴道镜检查可能稍胜于HPV检查和进一步的VIA观察法。但阴道镜检查需要投入大量的资源和成本，并且会导致很多妇女失访。
图1、CIN2-3和宫颈原位腺癌治疗推荐，不论是否感染HIV
CIN2-3，不论是否感染HIV
推荐程度
专家学者推荐
证据质量分级
强推荐
冷冻治疗优于不治疗
极低质量
LEEP优于不治疗
低质量
CKC优于不治疗
极低质量
弱推荐
专家学者建议
冷冻或LEEP
极低质量
强推荐
专家学者推荐
冷冻优于CKC
极低质量
LEEP优于CKC
极低质量
宫颈原位腺癌，不论是否感染HIV
弱推荐
专家学者建议
CKC优于LEEP
极低质量
即筛即治推荐作者：哈尔滨医院周碎央译孔宪超校
文章来源：龙江微创网
感谢孔教授授权发布。
编辑：高瑞秋
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