介入栓塞技术在子宫腺肌症治疗中的应用

各位朋友好，今天和大家一起交流介绍一下关于子宫动脉栓塞治疗在子宫腺肌症中的一些应用。介入在妇科中的应用主要有以上这些方面，今天主要分享的是第一部分：子宫腺肌症的介入治疗。

主要通过以下几个方面介绍，第一个是腺肌症的诊断和治疗，第二个是腺肌症中UAE使用哪些栓塞剂，第三个是腺肌症UAE的有效性等等，接着就是安全性，包括卵巢动脉栓塞的探讨。

首先看看子宫腺肌症的诊断和治疗。上面这个图片我们可以看到，左侧的是正常的子宫，它的肌层是很均匀的，右侧是腺肌症的子宫，它里面有一些红色的斑点，这就是子宫内膜植入到子宫肌层以后，通过不断的月经周期形成这种出血，还有一些内膜组织在里面增生。我们看看它的影像学的表现。上面两张图片中，左侧是子宫肌瘤，我们可以看到在子宫里面有两个很圆的肌瘤，边界非常清楚。右侧则是子宫腺肌症，我们可以发现看不到一个明确的病变或者病灶的边界等，里面有很多这种斑点或者斑片状的高信号，子宫体积也是变大的。

上图是肌瘤的MR表现。我们可以看到肌瘤是有明显的边界，C和D是浆膜外的子宫肌瘤，能看到有一个蒂和子宫相连，很明确的有一个团块状的肌瘤表现。

子宫腺肌症就不一样了，上图中A就是一个模式图，我们可以看到子宫内膜逐渐长到子宫肌层里面，所以在磁共振上表现为一些斑片状的小的高信号，子宫整个肌层不均匀，明显能看到肌层增厚，左侧的肌层明显厚于右侧的肌层，里面的信号非常不均匀的，整个子宫体积明显增大。

图也同样能看到子宫明显增厚，里面的信号不均匀，子宫肌层明显增厚。

图是我们大家比较熟悉的CTA，我们看到图片中子宫周围形成网状血管，同时可以看到明显的子宫动脉。面图片是我们最熟悉的Dsa的表现，左侧的子宫肌瘤可看到这种团块状的显影，肌瘤显得很清楚，而右侧的子宫腺肌症就看不到一个明确的病灶边界，血管明显呈一种螺旋状和网状的表现的，整个子宫都是弥漫性的病变表现。

子宫腺肌症会有什么样的症状？几乎所有的患者最主要的症状就是痛经，尤其是月经期非常剧烈的绞痛和刀割一样的疼痛。

之前治疗的一个患者，痛经最严重的时候，收缩期血压可以因为疼痛达到mmHg以上，她是一个外企的高管，在月经期哪儿都不敢去，她的先生也是一个外企的高管，同样哪儿都不敢去，因为她在痛经最严重的时候，连自己去拿止痛药的力量都没有。这个问题成了他们家庭的困扰，当然通过我的治疗现在已经完全康复了！

另一个是月经失调，带来的一个是月经周期的延长、月经紊乱、月经量大。

这张图就是在痛经的时候，子宫腺肌症的病人非常痛苦的表情，她要用各种各样的止痛药，但是来月经这几天是非常难过的。

这种疾病有没有什么好的治疗手段？一般来说传统的治疗方法三种，第一个是药物治疗，第二个是妇科比较流行的是放激素缓释环，也就是曼月乐，还有一个就是手术治疗，整个子宫的切除手术。

药物治疗：疼痛比较轻的时候，可以尝试止痛药对症治疗，其次会用一些激素药去干扰月经周期，比如让患者假月经，月经周期不来，或者说通过减少这种卵巢刺激素或者刺激素的分泌减少，那么使患者的月经周期减少，月经减少疼痛就会减轻。

但是所有的激素疗法会干扰人的正常生理周期，或多或少都会有一些副作用。比如长期应用激素会带来真正的闭经、月经周期紊乱、经期延长等等。

月乐是现在妇科治疗一种比较常用的手段，但是曼月乐的说明书，并没有适应症是治疗子宫腺肌症的，它的功能主治：第一是避孕，第二是特发性的月经过多，对一些腺肌症引起的月经过多可能有效果。但是痛经的效果我认为并不明显，说明书也说了对月经过多或者轻中度痛经效果还是比较好的，但是对重度痛经效果是不够理想的，甚至还有一些副作用，它会引起月经的淋漓不尽，我的一个病人10个月干净了10天，其它的时间一直都在流血...当然，我的群里面也有个别的病人，病变比较轻的时候用曼月乐的效果也比较好，但是如果病程长期的病人或者痛经很严重的病人，使用曼月乐往往效果不好。最彻底的一个解决方法就是子宫切除，把这个病变连根去除，肯定是不会再有痛经了，但是从此患者的一个重要的器官子宫就失去了。现在开放二胎了，对子宫保留的要求会越来越强烈，如果因为治疗子宫腺肌症把子宫切除了，虽然治疗了痛经，但是对女性的带来了永远的心理或者生理的伤害。

那么还有什么办法？我们认为子宫动脉栓塞术是一个良好的尝试方法，当然子宫动脉栓塞术是用于止血或者子宫肌瘤的治疗比较多，其实对子宫腺肌症的治疗也是有非常有效的。

这个是它的历史。我们探讨一个大家都比较关心的问题：腺肌症的子宫动脉栓塞术用哪些栓塞剂？

无论是子宫肌瘤或者是子宫腺肌症都可以用的栓塞材料无外乎以下几种，明胶海绵、PVA颗粒。

为什么不能用碘油或者无水酒精？因为子宫动脉和盆腔的一根供应脊髓的骶正中动脉在一些地方是有危险吻合的，液体栓塞剂很可能通过这些吻合枝进入到这些血管里面，有可能会造成对神经的损伤。

这种报道在国内国外都见过，所以在我的认识中是不允许用液体栓塞剂包括碘油、无水酒精以及平阳霉素等等做子宫肌瘤或者子宫腺肌症的栓塞。

微球栓塞剂有哪些优势？第一个就是球形，它的粒径是非常精确的，第二个是亲水性，第三个可以压缩，还有一些比较好的生物相容性，在体内不会产生严重反应或者过敏反应，而且它会长期的留存下来，保持它的这种形态。对于子宫动脉栓塞腺肌症的评价，我是从两个方面进行评价，第一个是它是否有效，有效性表现在对我们前面讲的三个主要症状上，痛经治疗效果怎么样？月经过多治疗效果怎么样，病灶体积过大造成的占位效应治疗效果怎么样？第二，是不是对子宫会产生一些伤害？对卵巢功能会不会产生一些伤害？这种手术我觉得可能已经大家都很熟悉了，属于比较简单的三级手术，有子宫动脉导管的话做这个非常简单了，我们前期的所有子宫动脉栓塞术大概都能够在半小时或者20分钟左右就完成了，技术上是没有问题的。

怎么去说服病人接受子宫动脉栓塞？因为这并不是一个传统的手段，我们要用数据和治疗效果来给病人一些信心。我们从这个图片上可以看到，子宫动脉栓塞前后子宫肌层的厚度是明显减轻的，病灶体积是明显减小的，病人的症状有改善的。这是一组18例子宫腺肌症栓塞术后长期的随访的结果，先是做早期的随访，6个月左右我们看到其实大多数症状都明显改善了，痛经改善其实更明显，大概在60%、70%都达到明显改善，压迫症状包括月经过多都达到了明显改善。在12个月的时候症状可以说是非常明显的改善；

到24个月的时候月经改善也是非常好，没有改善或者说加重是极少数，到了36个月的时候，就是三年的时候，对痛经的治疗效果是非常好的，当然，可以看到对月经过多的治疗效果好象并不是非常的满意，对压迫症状子宫过大压迫症状的缓解也是比较好的。

时间再长一点，这是一个40个子宫腺肌症的妇女术后65个月的长期随访，分两组，一个是单纯的腺肌症，一个是腺肌症合并肌瘤，单纯腺肌症的时候%的得到了明显的改善，腺肌症合并肌瘤也绝大多数有了改善，对月经过多和压迫症状，他们这两组都认为是有非常明显的改善。

我觉得痛经对腺肌症的女性来说是最困扰的一个症状，所以我们从上面的这些数据可以看出来，子宫动脉栓塞术不论是在短期、中期、长期的随访效果对痛经其实可以达到非常好的治疗效果，是能够抑制很多病人的痛经的。

我治疗过的这些病人中也是这样的，她们最明显的感受就是不痛了，这个月做完，下一个月来月经的时候疼痛明显减轻了，三个月以后不痛了，对她们来说带来的这种愉悦感或者幸福感是超过任何的表现，她可以完全正常的生活，完全正常的工作！

还有就是看到很多女性因痛经、性交痛等，对夫妻生活影响是非常大，症状改善后对夫妻生活可能更和谐，有些时候可能就是挽救了一个家庭。

我们看一下这个综述里面的一些数据。子宫动脉栓塞治疗腺肌症短期的治疗结果，短期随访有多篇文章，一共是例患者，其中83.3%都达到了比较好的效果，那么短期是多长时间呢？9.4个月的时候，83.3%都得到了明显改善。

这是对单纯的腺肌症。腺肌症伴有子宫肌瘤的患者改善率更高，达到了92.3%，就是将近93%的患者在10个月左右的时候都是得到的缓解。

这是一个长期的一个随访记录，在40个月左右的时候，我们看到对子宫腺肌症它的缓解率达到了64.9%，65%，就是说三分之二的患者都能够得到比较好的比较满意的缓解。而对于子宫腺肌症合并肌瘤的患者缓解率更高，达到81.9%，就是说明如果这个病人子宫腺肌症合并肌瘤，那么她的长期的改善效果更明显，图表就更直观了。

长期来说，子宫腺肌症合并肌瘤大概有83.4%的患者明显改善，单纯的子宫腺肌症大概有65%的患者明显改善，如果说子宫腺肌症合并肌瘤，那么在短期内93%左右的患者都能明显改善，单纯的子宫腺肌症也有84%左右的患者明显改善，所以说无论是长期还是短期，至少我们能够挽救至少三分之二的患者避免了子宫切除或者说长期痛经的这种困扰。

我们的很多患者做介入治疗时，都是在其他科室长期的救治后没有任何办法，对这种患者，我们依然能通过简单的子宫动脉栓塞术，使至少60%的患者避免了疼痛或者疼痛明显减轻，让她们恢复正常的生活，或者说能避免这些患者挨刀，失去子宫，我认为这是一个非常有意义的事情。

总体来说四分之三，大概75.7%的患者都是可以症状明显改善的。随访期大概在26.9个月的时候，就是两年多的时间，还有四分之三的患者有了明显改善。我们可以看到子宫病变的缩小，子宫的缩小，避免了坏死，痛经改善，月经过多改善，压迫症状改善。

当然，所有的东西并不是说百利而无一害，子宫动脉栓塞术也要注意它的安全性。

安全性的探讨包括以下几个方面。第一对卵巢功能是不是有影响。就是说这个人做完子宫动脉栓塞术之后她还不会有月经，还会不会保持女性的性特征？第二就是对再一次怀孕和生育有没有影响？第三就是说有没有严重的并发症？会不会有死亡？会不会有大出血？

先是回答大家都非常关心的地方，对卵巢功能的影响。上图是一个外国学者做的一个总结，当然这个子宫动脉栓塞术是治疗子宫肌瘤的，并不是子宫腺肌症，但是我们认为都是子宫动脉栓塞术，对子宫的影响是一样的。子宫动脉栓塞术前、术后、一月、三月、六月，子宫动脉栓塞、病灶剔除术和子宫切除术等所有的治疗手段对FSH，也就是对卵巢功能其实都没有明显的影响，术后6个月都可以基本上恢复到术前，尤其是我们看子宫动脉栓塞术水平还是比较平均的，没有明显的出现大的波动。在子宫动脉栓塞的过程中，是不是要保留卵巢动脉？我们在刚开始造影的时候，可能看不到卵巢动脉，但是栓塞到一定程度，再去造影，有可能看到很清楚的卵巢动脉，我们是不是要把它完全拴掉？还是要完全保留？我初期是把所有的卵巢动脉都保留下来了，后面我们会再详细探讨。

接着是大家非常关心的对怀孕有没有影响的问题。上图总结了各种各样的手术，包括腹腔镜、宫腔镜及栓塞栓塞技术，当然这也是对子宫肌瘤治疗的，妊娠率最高的是介入栓塞，它的妊娠率是高于腹腔镜手术也高于宫腔镜手术。

当然不是说对怀孕没有影响，只要去治疗都是有影响的，但是我们介入栓塞的治疗相对其它手段来说，它的影响是最小的，怀孕率是最高的。

也有这种评价：它对生育是没有影响的，对生出来的宝宝也是没有影响的。

看一个子宫动脉栓塞术安全性非常极端的一个例子，这个妇女是在怀孕的过程中进行了双侧子宫动脉的栓塞，结果她生下来一个非常健康的儿子，到术后两年左右的时间母亲和孩子都是非常好的，非常健康的。

这就说明子宫栓塞动脉术并没有对子宫，对胎儿，对母亲产生影响，当然，这种风险我们最好不要去冒，这个人并不是因为子宫肌瘤或者腺肌症而栓塞治疗的，而是她子宫动脉畸形，必须要进行栓塞，所以在怀孕时进行了栓塞。我们尽量还是减轻对孕妇和胎儿的影响。

至少这个例子从侧面说明，子宫动脉栓塞其实是非常安全的手术。

对其他器官会不会有一些严重的并发症呢？同样有这种对比的研究，我们发现子宫动脉栓塞的严重并发症发生率是远远低于外科手术的。

总体来说还是有一些并发症，最常见的是疼痛，疼痛的发生率在80%到90%，时间从数小时到三天，我现在感觉如果说子宫动脉栓塞术以后，这个病人不痛，那么疗效可能要大打折扣。疼痛越剧烈可能栓塞效果越好，病变坏死会比较彻底。

大概有不到50%的患者会有发热，呕吐，恶心等等，有一些阴道的分泌物增多，排出部分的坏死的组织。患者有时会看到白色或者黑色的组织排出。

还有一些病人会有一些短期的月经不调，我经常告诉患者三个月之内可能月经周期不是很规律，三个月以后基本上都能够正常。

其他的一些并发症包括感染在我这边还没有出现过，我们一定要去预防这种严重并发症的发生，对子宫动脉栓塞术来说，我们觉得可能有风险的一个严重并发症就是肺栓塞。所以我对我治疗的患者要求她当天晚上一定要下地的，哪怕可以牺牲一些病灶周围出现红斑，出现一些出血的可能，也要避免这种严重的并发症。

假如患者平躺8小时，12小时甚至24小时以后，患者盆腔淤血形成的血栓，如果突然起来，血栓可以直接通过下腔静脉进入肺动脉造成肺栓塞，这是非常可怕的并发症，是要避免的，所以我是鼓励病人，早期下床活动，哪怕是下午做手术，我都要求她晚上睡觉之前一定要下地，一定活动下肢，避免肺栓塞的发生。

目前为止我治疗的患者没有这种严重的并发症的发生，我的一部分病人会出现下肢有淤斑，在穿刺口周围有瘀斑，这个都是没有问题的，大概两周到一个月左右都是可以完全恢复的。

再探讨一下大家都非常关心的问题，卵巢动脉是不是参与腺肌症或者说子宫病变的供血，这个问题怎么去解释或者解决。

这个是大规模的随访数据，子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症的有效率，长期的有效率为65%左右，短期的有效率为80%到90%，中间会有一些病人无效，那么无效的原因是什么？

最近因为我做的病人越来越多，发生的这种无效的个案，累计起来的数量开始多起来，就让我开始思考是什么问题造成了这个栓塞的失败。我在考虑是不是有卵巢动脉血供的问题，这也是我们的一些病友在促进我做一些学习，和我一起去学习这些东西。

从血管造影以来得出的结果，卵巢动脉供血的发生率大概是5%到9%，这个片子是术前的磁共振，我们看到明显的这种扭曲的盘状的卵巢动脉的供血，当进行造影的时候看到的是明显的卵巢动脉供血的病灶。当然我们这些所有的看到的这些探讨都是子宫肌瘤的，但是其实我认为和腺肌症是一样的。直接的关于腺肌症的探讨是比较少的，所以我们参照了子宫肌瘤供血的一些表现或者文章。

怎么去识别是否存在卵巢动脉或者是否存在卵巢动脉供血。有一篇文章就提到了，我们可以去观察这个做了MRA以后的图象，你看这个图象它的双侧的子宫动脉显示的都是非常好的，我们看到还有一个的尖的那个箭头显示是什么？是肠系膜下动脉，就是说如果我们看到一侧或者双侧的子宫动脉小于肠系膜下动脉，那么就提示可能会存在卵巢动脉的异位供血的问题，因为子宫动脉不供血了，自然会有其他的一些病变可能会出现，就是侧支的供血。这个病例，它的右侧子宫动脉是正常的，跟上面的三角箭头的肠系膜下动脉相比，左侧的子宫动脉比较细了，我们看到左侧的卵巢动脉就偏移了。那么进行造影的时候选择到卵巢动脉造影的时候，看到这个卵巢动脉是供应到子宫或者说供应到子宫的病变子宫肌瘤。

多数的这种研究都认为显示了这种卵巢动脉是可以进行栓塞的，但是另一侧卵巢动脉是要保留，避免了出现卵巢功能早衰或者衰竭的可能。

因为我们出现了一些病人术后效果不理想、出现复发的病例，所以我们在考虑，腺肌症是不是有比较明显的卵巢动脉供血的问题。所以我最近一直也在做相关的工作和研究，我们也准备让病人先去术前做CT或者MRA，比较子宫动脉和肠系膜下动脉的形态，看是不是有卵巢动脉供血，在DSA的造影时候，我们都会先做腹主动脉下段造影，去看看是不是有卵巢动脉的出现。在我们栓塞完双侧子宫动脉以后，我们还会去看做腹主动脉下端的造影，看是不是有栓塞完以后的卵巢动脉的开放。如果有那就考虑进行子宫动脉加卵巢动脉的双重栓塞。

目前我们因为刚开始做这种疾病的工作，最近做的几个病人还没有看到明显的卵巢动脉开放。

我们认为子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌症的疗效是非常好的，尤其止痛的效果是比较好的，避免或者延迟了患者可能进行子宫切除。子宫体积缩小也是比较明显的。它的安全性我们认为是比较好的，除了术后短期内的疼痛，但是这种疼痛对于我们一般来说通过镇痛都能得到比较好的抑制。

对于大于45岁的患者，要考虑会不会因为子宫动脉栓塞以后造成的卵巢功能的衰竭、提前闭经。

总体的花费大概一到两万，栓塞材料我们常用-的栓塞微球，整体看来疗效还是比单纯的子宫肌瘤栓塞要差一些的。但是子宫腺肌症的病人往往症状是非常重的，你能帮一些病人解决这种疼痛，或者让她缓解症状，对个人、对家庭、对社会都是很大的贡献。

住院的时间其实很短，大概住院一到三天，有的病人当天来，上午来抽血，下午做好手术，第二天没有什么问题就可以出院了。