MDT简讯No44上海长征医院胰胆

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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年04月24日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第44次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生，此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科刘安安副主任主讲《胰十二指肠切除术后营养支持方式选择》，普外四科冀蒙医师主讲《Whole-genomelandscapeofpancreaticneuroendocrinetumours》。第二部分为五例胰腺疾病的诊断和治疗讨论。

会议现场

第一部分：学术讲座

（一）、普外四科刘安安副主任《胰十二指肠切除术后营养支持方式选择》

刘安安副主任首先介绍了促进术后恢复综合方案--ERAS的定义：指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。ERAS已为外科临床所广泛接受并应用，可缩短患者住院时间、降低患者术后并发症发作风险、降低患者再入院风险、降低患者死亡风险等，在结、直肠外科、胆道外科、胰腺外科等均有广泛的使用，而术后合理的营养支持是ERAS中重要的内容之一。胰十二指肠切除术后的ERAS实施中应符合其自身手术特点，欧洲的ERAS在胰十二指肠切除的指南及中国加速康复外科围手术期专家管理共识均支持术后早期恢复经口饮食，一般在术后3-4天进行，管饲营养及肠外营养在ERAS计划不作为常规推荐，但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施，对于术后1周联合口服补充营养仍无法满足推荐摄入量的60%时，应考虑管饲肠内营养，若管饲营养仍达不到推荐摄入量的60%时，应给予补充性肠外营养或全肠外营养。但亦有国外学者提出，早期的肠内营养支持增加胰瘘的发生风险等，总之，术后早期尽快的经口饮食仍是主要的推荐方式（争议较少），可以有效降低感染风险及术后并发症发生率、缩短住院时间、不增加吻合口瘘发生率，但在人工营养支持方式上（肠内、肠外）优劣方面，仍存在争议，因此，在胰十二指肠切除术后肠内营养与胰瘘的发生的联系、早期经口饮食与胰瘘发生的关系、营养支持与术后胰腺内外分泌功能的补充方面仍值得进一步探讨与研究。

（二）、普外四科冀蒙医师《Whole-genomelandscapeofpancreaticneuroendocrinetumours》

这是欧洲意大利学者于年完成的一项研究，这项研究通过对对原发性胰腺神经内分泌肿瘤样本进行全基因组测序，发现其中携带的突变标签，其中包括由于G:C＞T:A颠换导致的碱基切除修复基因MUTYH失活。散发性胰腺神经内分泌肿瘤含有一个超过预想比例的胚系突变，包括之前没有报道的DNA修复基因MUTYH、CHEK2和BRCA2。体细胞突变，包括点突变和基因融合，在染色质重组、DNA损伤修复、mTOR通路激活（包括之前未报道过的EWSR1基因融合）以及端粒维持四个主要通路中普遍存在。另外，基因表达分析发现一个与缺氧和HIF通路相关的肿瘤亚组。

第二部分：病例讨论

（一）、普外四科陈丹磊主治医师《胰体尾占位一例》

患者为50岁男性，因“反复上腹疼痛不适两月余，进行性加重”入院。肿瘤指标：CA19-.0U/ml，CA.3U/ml，CA15-.22U/ml，AFP、CEA:正常范围。上腹部CT增强提示：胰腺尾部胰腺癌，侵及左肾及脾动脉。上腹部增强MRI：胰腺体尾部乏血供占位，考虑胰腺癌，脾动脉、脾静脉及左肾受侵。

普外四科陈丹磊主治医师：由该患者上腹部CT平扫+增强可见：平扫期可见胰腺尾部形态改变，胰尾部可见低密度占位，与肾脏界限不清，强化后可见胰腺尾部乏血供低密度占位性病变，无包膜，肿瘤包绕脾动脉，累及脾动脉及肝动脉分叉部，腹腔干根部未见肿瘤累及，肿瘤累及部分左肾动脉，侵犯左肾上极，上腹部磁共振T1加权可见胰腺尾部该占位呈低信号，T2加权呈稍高信号，强化后呈明显低信号，胰后间隙不清，肿瘤包绕脾动脉，累及部分肾动脉、肾上极，考虑为胰尾癌侵犯左肾，累及脾动脉、肝总动脉分叉处，累及左肾动脉，可行联合腹腔干的胰体尾脾脏切除+左肾切除术。

普外科邵成浩主任：该患者上腹部CT可见胰尾部占位性病变诊断明确，平扫期、动脉期、门脉期、静脉期均呈低密度乏血供特点，无包膜，与周围界限不清，MRI可见肿瘤于T1加权呈低信号，T2加权呈稍高信号，强化后呈明显低信号，CT及MRI均符合乏血供胰腺癌影像学特点。由增强CT动脉期可见肿瘤累及胰腺后方脂肪间隙，包绕脾动脉并累及脾动脉、肝总动脉分叉部，累及左肾动脉，侵犯左肾上极，左肾上极皮质破坏，胃十二指肠动脉及肝固有动脉未见累及，腹腔干根部左侧可见低密度影，考虑为局部神经浸润，范围小于°，肠系膜上动脉未受累，静脉期可见脾静脉狭窄、闭塞，但脾静脉汇合部未受累，门静脉、肠系膜上静脉未见肿瘤累积，依据NCCN指南，属于边缘可切除胰腺癌，推荐穿刺获得病理后行新辅助化疗，待肿瘤降期后行手术治疗，该患者拒绝化疗，强烈要求手术，手术方案可选择联合腹腔干的胰体尾脾脏切除+左肾切除术。手术考虑先于肠系膜上静脉前方离断胰腺，再离断胃冠状静脉、肠系膜下静脉、脾静脉，然后离断胃左动脉、肝总动脉，后进一步沿肠系膜上动脉前方向上分离出腹腔干并清扫其周围淋巴结后离断腹腔干….。

（二）、普外四科陈丹磊主治医师《慢性胰腺炎、胰管结石一例》

患者为37岁男性，因“上腹部胀痛不适两月余”入院。既往有饮酒史十余年，每日半斤白酒左右。糖尿病病史1年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。上腹部CT平扫：慢性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。MRCP：慢性胰腺炎，胰管扩张，伴胰管结石。入院查血糖：22mol/L。肿瘤指标：CA19-.72U/ml、CA.69U/ml、CA15-.42U/mlCEA7.19ug/L。

普外四科陈丹磊主治医师：结合该患者慢性腹痛病史、长期饮酒史、糖尿病史以及CT影像学所见胰腺萎缩、胰管节段性扩张、胰管结石，该患者慢性胰腺炎诊断明确，但该患者腹痛未经内科正规治疗，同时血糖控制欠佳，暂不建议手术治疗，建议其先至内科控制血糖、并至消化内科保守治疗无效后再选择手术治疗。

普外科邵成浩主任：慢性胰腺炎的诊断标准主要为：慢性腹痛、消瘦，胰腺内外分泌功能不全（糖尿病、脂肪泻），B超或影像学检查表现为胰腺萎缩、胰管“串珠样”扩张，胰管结石。该患者病史特点及辅助检查均支持慢性胰腺炎诊断，而临床上针对慢性胰腺炎的治疗主要体现在一下几方面：1、解除梗阻，通畅引流；2、解除疼痛；3、慢性胰腺炎导致黄疸、消化道梗阻等并发症的治疗。慢性胰腺炎本身的病理改变是不可逆的，内科或外科手术只是解除患者疼痛等症状，延缓其进程，解除其并发症，而不能达到治愈。该患者CT可见胰头部胰管内一枚结石导致的远端胰管扩张，故可考虑先行ERCP置入胰管支架后使用体外振波碎石后排石，达到解除梗阻的目的，患者戒酒并控制血糖，暂无需外科手术干预，如内科治疗失败，可考虑转外科手术治疗。

（三）、普外四科付志平医师《慢性胰腺炎、胰管结石一例》

患者为61岁男性，因“反复上腹隐痛伴腰背部不适5年余，持续性加重2周”入院。既往有饮酒史四十余年，每日半斤白酒以上。近期发现血糖偏高，最高13.8mmol/L，未予治疗。上腹部CT平扫+增强：慢性胰腺炎，胰管扩张，胰管结石，胰腺钙化灶。MRCP：胰管扩张，胰管结石。肿瘤指标：CA19-9、CA、CA15-3、CEA、AFP均正常范围。

普外四科陈军主治医师：结合该患者长期慢性腹痛病史、长期饮酒史、糖尿病史以及CT影像学所见胰腺萎缩、胰管节段性扩张、胰管结石，该患者慢性胰腺炎诊断明确，该患者胰管结石较大，并主要位于胰头钩突部胰管内引起主胰管引流不畅，可考虑行胰头部分切除+胰管切开取石+胰管空肠吻合术。

普外科邵成浩主任：该患者慢性腹痛+胰腺内分泌功能不全（高血糖）+影像学检查表现：胰腺萎缩、胰管“串珠样”扩张，胰管结石，该患者慢性胰腺炎诊断明确，引起慢性胰腺炎患者腹痛的主要原因有以下几方面：如1、炎症复燃2、胰管内压力增高3、胰腺炎症对周围神经的浸润4、胰腺组织压力升高5、胰外因素（如引起胆管末端狭窄等），该患者胰管结石主要位于胰头钩突部胰管内并蔓延至主胰管开口部，引起主胰管引流不畅，亦是引起该患者腹痛的主要原因，ERCP无法取出钩突分支胰管内结石，而针对慢性胰腺炎治疗的手术方式有针对胰管梗阻及胰管高压的引流术式—Partington-Rochelle术，切除术式—Whipple术、PPPD术，联合术式（兼有切除及引流的术式）—Beger术、Frey术、Berne术等，该患者发作腹痛考虑为胰管节段性扩张并局部狭窄、胰头及钩突部结石导致胰管内高压及胰液引流不畅，手术方式宜选择联合术式—Frey手术（切开主胰管取出结石并剜除部分胰头组织，再行胰腺创面及胰管空肠侧侧吻合）。

（四）、普外四科朱洪旭医师《慢性胰腺炎并胆道梗阻》

患者为55岁男性，因“间隙性全腹疼痛伴后背部放射五个月”入院。患者于五月前无明显诱因下出现全腹疼痛不适，间隙性发作，伴腰背部放射，医院就诊查CT示：胰头部增大，密度不均，其内多发结节状致密影，胰管及肝内外胆管扩张，胰腺体积增大，考虑急性胰腺炎。予抗炎制酸等治疗后缓解。后再次复发，至外院就诊，行ERCP支架置入及PTCD术。复查B超提示：主胰管扩张伴有结石形成，胆囊壁毛糙。MRI检查提示：胰腺体积略有增大，信号不均匀，主胰管全程扩张，胰腺周围筋膜增厚。PTCD管胆道造影提示：胆总管轻度扩张，胆总管下段梗阻。肿瘤指标均正常范围。

普外四科刘安安主治医师：该患者有慢性腹痛病史五月余，增强CT可见胰腺头部饱满，少量渗出，主胰管明显扩张，胰头部胰管可见发结石影，胆总管及肝内外胆管明显扩张。经ERCP支架置入及PTCD胆管引流后腹痛仍有发作，MRCP检查可见T1加权胰头部低信号，T2加权稍高信号，胰周无明显渗出影。胆管造影示胆总管下段梗阻。该患者诊断考虑为肿块型慢性胰腺炎，并发胆、管梗阻，且不能排除恶性可能，具备手术指征，手术方式建议行胰十二指肠切除术。

普外科邵成浩主任医师：该患者首次发作腹痛查CT可见胰头部形态饱满，密度不均，伴有少量渗出，肝内外胆管及胰管均扩张，胰头部胰管多发结石，后经ERCP支架置入及PTCD胆管引流，但胰管引流仍未改善，胆管下段完全梗阻，近期查MRCP可见胰头部仍饱满，T1加权呈低信号，T2加权稍高信号肿块影，故诊断考虑肿块型胰腺炎并发胰、胆管梗阻，临床上肿块型胰腺炎与胰头癌诊断较难鉴别，该患者不能排除胰头肿瘤可能，故该患者手术指征明确。手术方式考虑采用解除胆管、胰管梗阻及胰管高压的引流术式—切除术式—Whipple术。术前查IgG4，排除自身免疫性胰腺炎可能。该患者胰头部炎症反复发作，胰头周围脂肪间隙及与周围血管间隙可能消失，术中易引起大出血，术前应充分备血，术中仔细操作。

（五）、普外四科朱洪旭医师《胰体尾囊实性占位一例》

患者为64岁女性，因“腰背痛半年，加重1周”入院。肿瘤指标：CA19-9:U/ml、CEA:15.6ug/L、CA:86U/ml、AFP、CA：正常范围。胰腺增强CT：胰腺体尾部肿块，肿块包绕脾动静脉，考虑囊腺癌可能。

普外四科刘安安主治医师：该患者CT检查：平扫期可见胰尾部囊性低密度影，约8*6cm，强化后见囊壁轻度强化，其内可见分隔，其内可见较多实性成分，轻度强化，强化较正常胰腺为轻，结合其肿瘤指标CA检查，考虑胰尾部囊腺癌可能大，肿瘤包绕脾脏动静脉，造成脾静脉闭塞，脾脏增大，脾门部及脾胃间交通支血管明显增粗、扭曲，具备手术指征，手术方式考虑为根治性胰体尾脾脏切除术。

普外科邵成浩主任：该患者胰腺CT检查可见胰体尾部囊实性占位性病变，无包膜，与周围界限不清，胰后脂肪间隙消失，强化后见囊壁较厚，动静脉期均可见强化，囊壁内及分隔处有较多实性成分，轻度强化，较正常胰腺强化为弱，肿瘤包绕脾脏动静脉，未累及门静脉及肠系膜上静脉，未累及腹腔干，诊断考虑囊腺瘤恶变可能大，脾静脉闭塞，脾脏增大，脾门部及脾胃间交通支血管明显增粗、扭曲，考虑出现胰源性门脉高压，具备手术指征，手术可达R0切除，手术方式考虑为根治性性胰体尾脾脏切除术。

会议现场

通讯员：陈军陈丹磊杨光

年04月24日

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