介入家园微信交流讲座NO3介入栓塞

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主讲人：医院介入科靳勇主任

录音整理：田云飞

各位同道大家好，今天我很荣幸和大家介绍一下在子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌症中的一些应用和我的一些经验和看法。不一定都对，欢迎大家一起交流、批评指正。

介入在妇科中的应用主要有以上这些方面，今天我主要讲的就是第一部分：子宫腺肌症的介入治疗。

我将通过以下几个方面介绍，第一个是腺肌症的诊断和治疗，第二个是腺肌症中UAE使用哪些栓塞剂，第三个是腺肌症UAE的有效性等等，接着就是安全性，包括现在我在考虑的卵巢动脉栓塞的探讨。

首先看看子宫腺肌症的诊断和治疗。上面这个图片我们可以看到，左侧的是正常的子宫，它的肌层是很均匀的，右侧是腺肌症的子宫，它里面有一些红色的斑点，这就是子宫内膜植入到子宫肌层以后，通过不断的月经周期形成这种出血，还有一些内膜组织在里面增生。

我们看看它的影像学的表现。上面两张图片中，左侧是子宫肌瘤，我们可以看到在子宫里面有两个很圆的肌瘤，边界非常清楚。右侧则是子宫腺肌症，我们可以发现看不到一个明确的病变或者病灶的边界等，里面有很多这种斑点或者斑片状的高信号，子宫体积也是变大的。

上图是肌瘤的MR表现。我们可以看到肌瘤是有明显的边界，C和D是浆膜外的子宫肌瘤，能看到有一个蒂和子宫相连，很明确的有一个团块状的肌瘤表现。

子宫腺肌症就不一样了，上图中A就是一个模式图，我们可以看到子宫内膜逐渐长到子宫肌层里面，所以在磁共振上表现为一些斑片状的小的高信号，子宫整个肌层不均匀，明显能看到肌层增厚，左侧的肌层明显厚于右侧的肌层，里面的信号非常不均匀的，整个子宫体积明显增大。

上图也同样能看到子宫明显增厚，里面的信号不均匀，子宫肌层明显增厚。

上图是我们大家比较熟悉的CTA，我们看到图片中子宫周围形成网状血管，同时可以看到明显的子宫动脉。

上面图片是我们最熟悉的Dsa的表现，左侧的子宫肌瘤可看到这种团块状的显影，肌瘤显得很清楚，而右侧的子宫腺肌症就看不到一个明确的病灶边界，血管明显呈一种螺旋状和网状的表现的，整个子宫都是弥漫性的病变表现。

子宫腺肌症会有什么样的症状？几乎所有的患者最主要的症状就是痛经，尤其是月经期非常剧烈的绞痛和刀割一样的疼痛。

我去年治疗的一个患者，痛经最严重的时候，收缩期血压可以因为疼痛达到mmHg以上，她是一个外企的高管，在月经期哪儿都不敢去，她的先生也是一个外企的高管，同样哪儿都不敢去，因为她在痛经最严重的时候，连自己去拿止痛药的力量都没有。这个问题成了他们家庭的困扰，当然通过我的治疗现在已经完全康复了！

另一个是月经失调，带来的一个是月经周期的延长、月经紊乱、月经量大。

这张图就是在痛经的时候，子宫腺肌症的病人非常痛苦的表情，她要用各种各样的止痛药，但是来月经这几天是非常难过的。

这种疾病有没有什么好的治疗手段？一般来说传统的治疗方法三种，第一个是药物治疗，第二个是妇科比较流行的是放激素缓释环，也就是曼月乐，还有一个就是手术治疗，整个子宫的切除手术。

药物治疗：疼痛比较轻的时候，可以尝试止痛药对症治疗，其次会用一些激素药去干扰月经周期，比如让患者假月经，月经周期不来，或者说通过减少这种卵巢刺激素或者刺激素的分泌减少，那么使患者的月经周期减少，月经减少疼痛就会减轻。

但是所有的激素疗法会干扰人的正常生理周期，或多或少都会有一些副作用。比如长期应用激素会带来真正的闭经、月经周期紊乱、经期延长等等。

曼月乐是现在妇科治疗一种比较常用的手段，但是曼月乐的说明书，并没有适应症是治疗子宫腺肌症的，它的功能主治：第一是避孕，第二是特发性的月经过多，对一些腺肌症引起的月经过多可能有效果。但是痛经的效果我认为并不明显，说明书也说了对月经过多或者轻中度痛经效果还是比较好的，但是对重度痛经效果是不够理想的，甚至还有一些副作用，它会引起月经的淋漓不尽，我的一个病人10个月干净了10天，其它的时间一直都在流血...当然，我的群里面也有个别的病人，病变比较轻的时候用曼月乐的效果也比较好，但是如果病程长期的病人或者痛经很严重的病人，使用曼月乐往往效果不好。

最彻底的一个解决方法就是子宫切除，把这个病变连根去除，肯定是不会再有痛经了，但是从此患者的一个重要的器官子宫就失去了。现在开放二胎了，对子宫保留的要求会越来越强烈，如果因为治疗子宫腺肌症把子宫切除了，虽然治疗了痛经，但是对女性的带来了永远的心理或者生理的伤害。

那么还有什么办法？我们认为子宫动脉栓塞术是一个良好的尝试方法，当然子宫动脉栓塞术是用于止血或者子宫肌瘤的治疗比较多，其实对子宫腺肌症的治疗也是有非常有效的。

这个是它的历史。

我们探讨一个大家都比较关心的问题：腺肌症的子宫动脉栓塞术用哪些栓塞剂？

我觉得无论是子宫肌瘤或者是子宫腺肌症都可以用的栓塞材料无外乎以下几种，明胶海绵、PVA颗粒。我最常用的就是聚丙烯微球。

为什么不能用碘油或者无水酒精？因为子宫动脉和盆腔的一根供应脊髓的骶正中动脉在一些地方是有危险吻合的，液体栓塞剂很可能通过这些吻合枝进入到这些血管里面，有可能会造成对神经的损伤。

这种报道在国内国外都见过，所以在我的认识中是不允许用液体栓塞剂包括碘油、无水酒精以及平阳霉素等等做子宫肌瘤或者子宫腺肌症的栓塞。

微球栓塞剂有哪些优势？第一个就是球形，它的粒径是非常精确的，第二个是亲水性，第三个可以压缩，还有一些比较好的生物相容性，在体内不会产生严重反应或者过敏反应，而且它会长期的留存下来，保持它的这种形态。

这些都是微球的一些特性。

对于子宫动脉栓塞腺肌症的评价，我是从两个方面进行评价，第一个是它是否有效，有效性表现在对我们前面讲的三个主要症状上，痛经治疗效果怎么样？月经过多治疗效果怎么样，病灶体积过大造成的占位效应治疗效果怎么样？第二，是不是对子宫会产生一些伤害？对卵巢功能会不会产生一些伤害？

这种手术我觉得可能已经大家都很熟悉了，属于比较简单的三级手术，有子宫动脉导管的话做这个非常简单了，我们前期的所有子宫动脉栓塞术大概都能够在半小时或者20分钟左右就完成了，技术上是没有问题的。

怎么去说服病人接受子宫动脉栓塞？因为这并不是一个传统的手段，我们要用数据和治疗效果来给病人一些信心。我们从这个图片上可以看到，子宫动脉栓塞前后子宫肌层的厚度是明显减轻的，病灶体积是明显减小的，病人的症状有改善的。

这是一组18例子宫腺肌症栓塞术后长期的随访的结果，先是做早期的随访，6个月左右我们看到其实大多数症状都明显改善了，痛经改善其实更明显，大概在60%、70%都达到明显改善，压迫症状包括月经过多都达到了明显改善。在12个月的时候症状可以说是非常明显的改善，

到24个月的时候月经改善也是非常好，没有改善或者说加重是极少数，到了36个月的时候，就是三年的时候，对痛经的治疗效果是非常好的，当然，可以看到对月经过多的治疗效果好象并不是非常的满意，对压迫症状子宫过大压迫症状的缓解也是比较好的。

时间再长一点，这是一个40个子宫腺肌症的妇女术后65个月的长期随访，分两组，一个是单纯的腺肌症，一个是腺肌症合并肌瘤，单纯腺肌症的时候%的得到了明显的改善，腺肌症合并肌瘤也绝大多数有了改善，对月经过多和压迫症状，他们这两组都认为是有非常明显的改善。

我觉得痛经对腺肌症的女性来说是最困扰的一个症状，所以我们从上面的这些数据可以看出来，子宫动脉栓塞术不论是在短期、中期、长期的随访效果对痛经其实可以达到非常好的治疗效果，是能够抑制很多病人的痛经的。

我治疗过的这些病人中也是这样的，她们最明显的感受就是不痛了，这个月做完，下一个月来月经的时候疼痛明显减轻了，三个月以后不痛了，对她们来说带来的这种愉悦感或者幸福感是超过任何的表现，她可以完全正常的生活，完全正常的工作！

还有就是看到很多女性因痛经、性交痛等，对夫妻生活影响是非常大，症状改善后对夫妻生活可能更和谐，有些时候可能就是挽救了一个家庭。

这篇文章是一个综述，总结了从年到年10年多所有的世界上看到的发表的关于子宫动脉栓塞治疗腺肌症的文献做了一个总结。翻译这一篇综述是我的一个病人，她不是学医的，跟医学一点关系都没有，她把这个综述完全翻译成了中文，在我的