病例问答NO3833岁子宫内膜轻度

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问：

　　

33岁患者，半年前外院病理诊断子宫内膜复杂性增生，用地屈孕酮每天20mg，每月10天，4个月后停药，用药后复查彩超子宫内膜不厚。现因停经3个月，阴道淋漓出血1个月来诊，彩超报内膜2.4cm，再次诊刮病理回报子宫内膜复合性增生伴部分轻度非典型增生，请问怎样处理更好？

　　

医院李慧玲老师解答：

　　

1.患者33岁，子宫内膜复杂性增生，用地屈孕酮转化子宫内膜4个月，没有再次诊刮病检。子宫内膜复杂性增生以上的病变治疗后一定要再次诊刮病检，以明确病变是逆转还是加重了。

　　

子宫内膜病变用药后不能依据B超报告的子宫内膜厚薄来决定，而一定要依据再次诊刮后的病检结果来确定下一步治疗方案，因为即使子宫内膜薄，也有内膜癌的风险。

　　

患者现在子宫内膜厚，诊刮后病检报告子宫内膜复合性增生伴部分不典型增生，病情较前加重了。

　　

2.建议使用普维拉（甲羟孕酮mg/片）半片，连续用3个月后，建议宫腔镜下诊刮并病检。如果内膜逆转了，可考虑使用曼月乐环，功血指南明确指出，曼月乐环（LNG-IUS）可用于子宫内膜逆转后的治疗；如果未逆转，仍需大剂量孕激素治疗。年功血指南上指出：年龄40岁，不要求生育者，有不典型子宫内膜增生以上的病变，建议切除子宫。但患者只有33岁，所以还是孕激素治疗。亦有研究认为LNG-IUS比口服孕激素能获得更好的效果，口服孕激素治疗不典型增生的转化率为69%，而LNG-IUS可达90%。

　　

3.对于子宫内膜病变的患者，是因为排卵障碍，缺乏孕激素，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下从而导致子宫内膜病变。所以我们要找到引起子宫内膜病变的根源，通过查体及化验，了解患者是否是PCOS，是否存在肥胖的问题。在用大剂量的孕激素转化内膜时，同时也要治疗成为子宫内膜病变高危因素的疾病。

　　

肥胖与高胰岛素血症是引起内膜病变的两个独立因素，换句话说，高胰岛素血症不伴有肥胖，或肥胖不伴有高胰岛素血症，都可与内膜癌相关。如存在血脂高或糖尿病，则需内科对症治疗；如果患者存在胰岛素抵抗及肥胖，在用孕激素转化内膜的同时，一定要让患者减肥、多锻炼、改善生活方式，使用二甲双胍来改善胰岛素抵抗，这样在治疗子宫内膜病变时，降低其高危因素，更有助于子宫内膜逆转。二甲双胍片有一些降糖以外的益处，包括PCOS的治疗和抗肿瘤作用。

　　

机体很多肿瘤的发生与糖尿病和胰岛素抵抗状态有关，糖尿病是乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、胰腺癌的风险因素，与这些风险因素相关时，二甲双胍在治疗上就能派上用场。2型糖尿病最显著的特点是肥胖，而肥胖是子宫内膜癌的高危因素，但并不是所有肥胖都是子宫内膜癌的高危因素，只有存在胰岛素抵抗者才是子宫内膜癌的高危人群，而这时二甲双胍作用体现为：（1）可改善胰岛素抵抗，改善卵巢功能，诱发排卵，保护子宫内膜；（2）通过Amp通路激活的蛋白激酶抑制肿瘤的发生发展，也可影响代谢功能。

　　

使用达英-35配合二甲双胍治疗要求保留生育功能的子宫内膜不典型增生（EAH）和早期子宫内膜样癌（EEC），此方案更适合于年龄小于40岁的EAH或EEC中具有PCOS合并胰岛素抵抗并且不肥胖的患者（否则使用复方口服避孕药有血栓的风险）。达英35中的炔雌醇、环丙孕酮以及二甲双胍分别通过不同的机制提高内膜的孕激素受体、改善内膜的反应性，最终达到转化的目的。

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