问答016绝经过渡期排卵障碍性异常子宫

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MissQ

请问老师，对于更年期功血贫血的患者止血治疗时是否可以使用避孕药？更年期功血如何治疗？

太原市妇幼保健院李艳医生

更年期功血现多称绝经过渡期出血。绝经过渡期不规则出血首先要排除器质性病变、妊娠相关疾病、血液系统疾病后，才能考虑为排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）。

绝经过渡期无排卵性异常子宫出血发病机制：

进入围绝经期，卵巢储备功能下降，卵泡数量减少，质量下降（目前观点认为生殖衰老首先是性腺轴的衰老，下丘脑衰老后，雌激素对LH的正反馈难以形成），月经中期雌激素不能对LH产生正反馈作用，故没有排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则子宫出血或子宫内膜病变。

绝经过渡期排卵障碍的异常子宫出血治疗方案：

第一步止血，第二步调整月经周期。

（一）止血

1．性激素治疗

（1）子宫内膜脱落法：指南规定当Hb＞80g/L，患者一般情况好（由于失血可致血液浓缩，我们建议Hb＞90g/L），可使用该法。

可以选择肌注或口服黄体酮类药物，目的是使用孕激素后，子宫内膜转化为分泌期，停药后使子宫内膜完全剥脱，新的周期开始。建议最好选择肌注黄体酮，因其吸收入血后血药浓度稳定。而口服孕激素经胃肠道吸收后有肝首过效应，入血后血药浓度不稳定，所以最好使用肌注的黄体酮。用药后使子宫内膜剥脱出血，新的周期开始。

据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分子宫内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故可能会导致Hb下降20~30g/L，所以使用此方法时，Hb不要太低，否则会造成人为的贫血。

（2）子宫内膜修复法：当Hb80g／L，一般情况比较差的青春期排卵障碍的异常子宫出血患者可使用大剂量雌激素使子宫内膜修复止血。指南明确指出该方法只针对青春期排卵障碍的异常子宫出血的患者。

绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血不能用，绝经过渡期无排卵性异常子宫出血是因为排卵障碍，子宫内膜长期在单一雌激素作用下出现不规则出血或停经。加之该年龄段子宫内膜易发生病变，所以绝经过渡期无排卵性异常子宫出血不能使用子宫内膜修复法。

（3）子宫内膜萎缩法：可使用大剂量孕激素治疗。

（4）复方短效口服避孕药：因复方短效口服避孕药是含高效雌、孕激素的复方制剂，但是以孕激素活性为主。对于绝经过渡期无排卵性异常子宫出血患者，如果出血比较多，一般情况比较差，指南指出排除血栓、心血管高危因素，不吸烟者，可以用避孕药止血，甚至调整月经周期。因为大家都知道避孕药长期用于＞40岁的人有血栓的风险，但对于无排卵性异常子宫出血第一步止血治疗中，因为用药时间短，效果比较好，对于出血多的患者，在排除了高危因素后可使用复方短效口服避孕药。

2．诊断性刮宫

年的AUB指南中指出刮宫的指征为：对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。若临床不太考虑子宫内膜病变，可以先试用性激素治疗观察。若使用性激素后仍有不规则出血，则行宫腔镜下诊刮术。

3．辅助治疗

（二）调整月经周期

绝经过渡期排卵障碍的异常子宫出血是因为随着年龄的增长，卵巢储备功能下降，这个病根我们是无法逆转的，所以止血后，需要调整月经周期。

因为排卵障碍，缺乏孕激素导致的不规则出血，所以月经后半周期定期补充孕激素即可。或如果40多天不来月经，排除怀孕，再使用孕激素，即只要保证2个月，子宫内膜在孕激素充分转化下就不容易发生子宫内膜病变。

使用孕激素不仅要求剂量还要求使用时间。

孕激素包括：

1.口服孕激素

地屈孕酮每天转化子宫内膜剂量为10~20mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，微粒化黄体酮~mg/d。

服用时间：如果每月使用孕激素7天，子宫内膜癌发生率为3%~5%，10天为2%，如果用药＞12天，发生率为0。

2.复方短效口服避孕药

虽然为雌、孕激素复方制剂，但是以孕激素活性为主，故可视为高效孕激素，但是＞40岁患者，不建议使用避孕药调整月经周期，以免发生血栓。

3.曼月乐环

为高效孕激素，可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜病变的发生。

使用孕激素调整月经周期3~6个月，可以试停药观察，如仍月经紊乱，则再治疗3~6个月。当使用孕激素14天仍未来月经，或者患者出现了严重的更年期症状，说明此时缺乏了雌激素，这时则建议进行绝经相关激素治疗。

太仓市妇幼保健院贾彤

9年的功血指南和年的AUB指南中：

1．关于诊刮

《妇产科学》第七、八版教材讲“诊断性刮宫”时：其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。年龄＞35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜高危因素的异常子宫出血患者，应行诊断性刮宫明确子宫内膜病变。无性生活史的患者，若激素治疗失败或疑有器质性病变，应经患者或其家属知情同意后行诊刮术。

在七版《妇产科学》教材中：刮宫术适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。在八版教材中：对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应该首先考虑使用刮宫术。对于无性生活史青少年，仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织者，不轻易做刮宫术，对于B型超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断准确率。

年的AUB指南中指出“子宫内膜不典型增生和癌变……确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检”，与9年的指南相比较，年龄由40岁放宽到了45岁，不但提及了内膜厚度（12mm）也注重影像形态改变（回声不均匀）；除长时间的不规则子宫出血外，还增加了内膜病变的高危因素和药物治疗效果不佳者两条。

ACOG在年《子宫异常出血伴排卵障碍管理指南》中认为13~18岁中少见内膜病变，但是并非没有，发生病变的患者中有典型的2~3年不规则出血、肥胖和药物治疗效果不佳，所以提示我们对于未婚或没有性生活的女性，虽然不要轻易使用诊刮术，但若有这样的可疑因素，不应决然拒绝诊刮。内膜癌发生率在20~34岁和35~44岁中分别为1.6%和6.2%，在40~50岁中每10万妇女年有13.6~24例，70~74岁中则每10万妇女年升至87.3例，因45岁以下高分化瘤较多，且晚期病例少，故建议45岁以上的患者应常规诊刮。

在一次讨论中，群友提出有的医生已经诊刮了，还给左炔诺孕酮，这到底是不是规范的？对于排卵障碍性异常子宫出血，诊刮术虽然可以迅速止血，但是主要目的在于确认是否有内膜病变，而不是作为单纯的止血手段，也不需要频繁地操作。我们可根据：①年龄。②流血的时间及急缓程度。③子宫内膜的高危因素。④影像学的提示。⑤药物治疗的效果等因素，考虑诊刮使用的必要性。

太仓市妇幼保健院贾彤

请注意以下“没有后续治疗是不妥当的”出现了两次，是两种不同的情形。

诊刮术后若72小时仍不能止血，没有后续治疗是不妥当的，应继续进行止血治疗，而不宜期待。

使用诊刮术后已经止血的病人，可认为完成了功血治疗的第一步（止血），没有后续治疗是不妥当的，接着要进入第二步调周期。

2．孕激素和COC并没有随机对照试验证明它们之间有非常明显的区别，但是含左炔诺孕酮的IUD是适合上面各年龄组的有效方法，也简单易行，这一做法出于ACOG的建议，值得我们辩证地借鉴。

3．中医药也是治疗异常子宫出血的常用方法

从名称对应上来看，功血常对应于“崩漏”，传统医学用症状来描述疾病，血量多者为“崩”，少者为“漏”，除此外，还有按照月经的经量、经期和周期异常来命名的月经过多/过少、经间期出血、月经先期/后期等等。辨证选药是重点环节，“塞流、澄源与复旧”是“崩漏”的基本法则，大意即解决了眼前的问题后还要恢复成原样，与止血、调周和诱导排卵相对应。如果合并了子宫内膜的病变，中药的使用应该慎重。

止血期按证选方用药处理，止血后除了根据体质和证型论治外，还要考虑年龄和月经消长节律来综合处理，比如青春期的女性并非以生殖孕育为主要目的，亦非最佳年龄，传统医学中女性以七为节律，女子三七（21岁）“肾气平均”，四七（28岁）“筋骨坚，发长极，身体盛状”，而五七（35岁）“阳明脉衰，面始焦”，由此看来，女子在20~30岁之间是生育的好年华，所以青春期女性应以调经为主，使肾气渐充盛，促进生殖功能的成熟完善。

生育期则通调肝脾肾治本，需要孕育的则解决调经种子的问题，不需要的则以维持心气—肾—天癸—冲任—胞宫轴的稳定性，保护生育能力。更年期患者，则重在颐养，防止复发，预防或及早发现恶变。在止血后的不同的时段，根据月经周期中阴阳消长的节律变化，也可以给予调补肝脾肾三脏从而养血调经，在冲任满盛，胞宫充盈的情况下给予活血通经，疏瘀导滞。