病例问答NO52更年期功血合并肌瘤

病例对于40~50岁的功血，有阴道流血多合并肌瘤和腺肌病的患者，现在为什么大家都习惯用米非司酮、曼月乐环？

江苏太仓市妇幼保健院贾彤老师解答：

在这个问题上主要涉及三个问题：合并肌瘤、腺肌病的功血或月经过多的止血问题、深静脉血栓的筛查以及米非司酮和曼月乐的特点。

对于复杂的或者说合并了诸多问题的情况，在诊断上，仍要首先根据PALM-COEIN系统依次排除，以往我们常说功血贵在诊断，诊断明确后，治疗及预后自然可以明了。绝经前后这一年龄段，结构AUB上的息肉、子宫肌瘤、腺肌病和内膜病变和非结构AUB的排卵障碍等，是有可能混合在一起的，而且也有代谢类问题的参与。因此，若诊断归在排卵障碍上，如本病例，将更年期功血设为主要矛盾，宜考虑使用激素治疗为主要方法，其它两个问题为次要矛盾，兼顾即可；而如果结构和功能共同致病，则在治疗上要双管齐下，需考虑手术与药物治疗的顺序和搭配。与此同时也要明确身体的其他状态，代谢类问题和有关的病史询问要尤为重视，这对选用药物是很有帮助的。

本例为更年期功血，在使用激素类药物时，我们有很多顾虑，如是否会增长肌瘤和腺瘤，是否会引起血栓类问题，选择药物问题，维持疗效，减少复发等等。

首先，性激素治疗可以选择口服的单纯孕激素或COC，局部使用的曼月乐。在排卵障碍引起的AUB上，首先要确定出血模式，以选用药物和方法，让我们最欣喜的是病情简易，简单的子宫内膜脱落法和后半周期孕激素支持即能解决问题，但往往病情会出其不意，有几个因素混杂在一起，如本例中出现的腺肌病和排卵障碍并见，在绝经过渡期，随着排卵障碍频繁出现，子宫内膜基底层与肌层的交界面亦会出现异常，从而导致所谓生理性腺肌症，即是因增龄、雌激素的波动性增加，结构退化而导致的，部分人以此为开端，可能会进展成为较大的腺肌病，而贴近宫腔的子宫肌瘤或黏膜下肌瘤亦会加重出血，从而形成结构与功能混杂的局面，这时的药物治疗法，即使内膜有不典型增生，也可使用曼月乐，但需要注意黏膜下肌瘤使用曼月乐有12%的脱落率，宫腔异常也会增加脱落率，必要时可同时使用GnRH-a；因腺肌病和子宫肌瘤，尤其是黏膜下肌瘤（FIGO分型中的0型和1型）或宫腔过大等因素存在时，可以考虑手术后再给予药物支持，需要指出的是，腺肌病在用药的前2年效果尚可，随着曼月乐和GnRH-a使用时间的延长，部分患者的病情仍较难控制，此时即可考虑手术。

米非司酮是孕激素受体选择性的拮抗剂，是19去甲基睾酮衍生物，用于45岁以上趋于绝经的患者，它不是诱导了绝经，而是通过对孕激素的拮抗和对雌激素受体的下调，导致了闭经，随着长期用药及年龄增长，逐渐过渡到了绝经，从而达到了治疗目的。曾有一段时间内这个方法非常受推崇，因药物容易获得，使用简便，价格也不贵，很少有发生严重的肝肾功能反应。随着对米非司酮的了解，它的作用机制被更多的发现，比如可通过拮抗11β-羟基类固醇脱氢酶Ⅱ、血管内皮生长因子等诱导肿瘤细胞凋亡、抑制瘤体血管生成，使肿瘤生长周期停滞，也可以用于治疗内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等，对部分内分泌疾病如垂体ACTH腺瘤和神经内分泌问题如抑郁症等亦有一定疗效。通过与不同孕激素受体类型相结合，可分别表现出抗孕激素和孕激素作用，因其为雌烷，既往有长期使用米非司酮而致内膜不典型增生者，但尚不能完全证实，因此在选用此药时，应更注重内膜监测，避免副作用。

贾彤，就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科，副主任中医师，明玥妇科内分泌团队成员之一，网名大狐之舞，与明玥（太原市妇幼保健院李艳主任）编著《妇科内分泌知识轻松学》，通过妇产科网、QQ及







































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