妊娠期附件肿物的诊断和处理2017SOG

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妊娠期附件肿物的诊断和处理

张超，崔恒

(医院，北京)

中图分类号：R．文献标志码：B

随着孕早期超声检查的普遍开展及女性生育年龄的推迟，近年来妊娠期盆腔包块的发生率有所增加。所涉及的盆腔包块除最常见的卵巢肿物外，还应注意少数情况，如：浆膜下子宫肌瘤、卵巢冠囊肿、输卵管积水、腹膜或大网膜包涵囊肿及肠道来源的肿物等。尽管大多数妊娠期盆腔包块为良性病变，且相当

比例的卵巢肿物有自然消退的可能，但仍有少数会在孕期发生扭转、破裂或病理检查提示恶性。故而对临床无症状的盆腔包块是否采取期待观察或积极处理仍有争议。由于绝大多数妊娠期盆腔包块为附件肿物，本文将结合近几年的文献报道，就其在妊娠期间的临床特点、诊断、处理和母儿结局进行讨论。

1妊娠期附件肿物的临床特点

妊娠期附件肿物的发病率各家报道差异较大(0．01％～5％)。1q]，可能与采纳的附件肿物诊断标准(包括大小、持续时间等)不同有关。其中恶性肿物(包括低度恶性潜能)发生率约为l％～8％。通常是在常规超声检查中发现，一般没有临床症状。少数持续存在的附件肿物可能发生扭转或破裂而呈现出腹痛等急腹症表现。大多数孕早期发现的单纯性卵巢囊肿为功能性肿物，如卵巢黄体或黄体囊肿、滤泡囊肿等，约70％～90％有自然消退可能。持续存在的良性附件肿物以囊性畸胎瘤最常见，其次为浆液性或黏液性囊腺瘤和子宫内膜异位囊肿，少数为卵巢冠囊肿等。恶性肿瘤中约50％为卵巢上皮来源，以交界性、低度恶性等为主，约40％为生殖细胞肿瘤。

2妊娠期附件肿物的诊断方法

超声检查以其无创、方便、敏感成为妊娠期附件肿物的主要诊断方法。通常根据包块的超声影像将其分为单纯性肿物和复杂性肿物，后者一般是指超声

显示肿物呈分叶状、有分隔、有实性成分或乳头凸起、边界不清、多普勒超声呈现丰富低阻血流信号、腹水等[】]。有部分学者主张结合肿物大小及超声形态特征，并通过超声评分系统以判断肿物的良恶性。需要注意的是，部分功能性囊肿由于可能存在囊内出血、丰富血流信号等复杂超声表现而被误诊为恶性。

对于超声诊断不明确的附件肿物，在妊娠期推荐磁共振成像(MRI)检查，后者能够提供更好的肿物内部组织特征，协助诊断超声无法全面扫查的较大肿物，帮助确定恶性肿物的范围、程度并有助于明确肿物的来源，特别是鉴别肠道肿物拉J。尽管没有MRI导致胎儿畸形的报道，但安全起见，仍推荐在妊娠中晚期进行。而cT由于辐射剂量较高，一般不在孕期采用。肿瘤标志物在孕期的正常值变异范围较大，且在部分良性肿瘤中也会升高。其中cAⅢ在妊娠期特是孕早期可以明显升高，孕中晚期下降，血AFP、HcG也可显著升高，故而诊断价值不高。

3妊娠期附件肿物的处理

目前缺乏对妊娠期附件肿物最佳处理方案的共识，无论是保守观察或积极手术均有相应风险。保守观察存在肿物在妊娠后期扭转、破裂、分娩时阻塞产道甚

至是恶性肿物被漏诊的风险。积极手术可能存在胎儿丢失、早产、血栓栓塞、伤口感染及麻醉相关风险∞一。结合已有的病例对照研究及观察性研究，且考虑

到相当一部分附件肿物会自然消退，建议结合患者的定个性化的处理方案。2J。就单纯性囊肿而言，如孕16周前诊断且直径5—6cm以下的，相当部分为功能性肿物，可以观察其自然消退的情况。如肿物持续存在但没有临床症状，超声等检查暂不提示恶性者，可予期待观察，定期随访。其中持续存在的肿物是否应以其大小作为手术指征，也存有争议。有学者提出，肿物越大，恶性可能性相对越高。直径15cm以上的肿物较6cm以下的肿物恶性风险增加11倍。也有学者发现肿物直径6cm以下及10cm以上者，扭转的可能性较小，而直径6～10cm的肿物最易发生扭转。故建议对持续存在的直径5～7cm以上的肿物，需进行个性化的咨询，告知妊娠后期肿物扭转、可能需要紧急手术的风险及恶性肿物延迟诊断的风险，严密随访且酌情进行MRI等影像学检查，并可考虑孕期择期手术治疗。对于出现临床症状或可疑恶性的附件肿物，应考虑外科手术。关于手术时机，通常急诊手术较择期手术发生流产、早产等风险会有所增加。以往对无症状、持续存在的超过5～6cm的附件包块推荐在妊娠16～20周进行择期手术，可能降低早产风险。目前也有许多学者倾向于在早孕晚期或中孕早期进行手术，认为视野更好，可能降低急诊手术概率并且不增加流产风险。手术方式包括腹腔镜手术及开腹手术，前者随着其技术的日益成熟，已成为主要的手术方式。与开腹手术相比，住院时间缩短、术后疼痛减轻、手术对子宫的牵拉和刺激减少、麻醉药物需要量减少、更早活动、更少的血栓发生、更少感染及更少失血。也有学者认为可较开腹手术降低早产风险。其相对风险包括二

氧化碳潴留及气腹对胎儿及子宫胎盘循环的影响，可能增加胎儿酸中毒的可能，还有穿刺损伤及麻醉药物对胎儿的副反应等。还有学者为减少气腹及全麻对胎儿的影响，尝试了孕早中期(孕10～20周)采用单孔腹腔镜技术治疗附件肿物效果良好，但其安全性和有效性尚需更多病例资料验证Ho。美国胃肠内镜外科协会年制定了孕期腹腔镜手术指南”o，指南提出妊娠早中晚期均可安全地进行腹腔镜手术，不再局限于孕26～28周内；术中适当采取左侧倾斜卧位，减少对下腔静脉的压迫，增加回心血量；第一穿刺孔可以根据官底高度进行调整；控制好气腹压力10～15mmHg；通过二氧化碳分析仪监测母亲呼气末co：，防止co：过高。术中、术后通过气泵和早期活动预防深静脉血栓；急诊手术术前、术后注意监测胎心情况，通常不需要预防性使用宫缩抑制剂。但若出现官缩或早产迹象，可考虑短期应用官缩抑制剂如B受体激动剂、硫酸镁或硝苯地平等。就卵巢肿物扭转而言，发生率占持续性附件肿物的1％～22％，临床可有腹痛、呕吐、白细胞升高等表现。由于妊娠期的生理特点，子宫增大可能掩盖其急腹症表现使得症状体征不典型，而一旦漏诊，可能很快发生卵巢组织坏死并可继发感染、败血症、妊娠丢失等，故需争取早期诊断和治疗，以保留卵巢功能并维持妊娠、改善母儿结局。超过二分之一的卵巢扭转发生在孕早期，超声检查可能提示有卵巢肿大及卵巢肿物，多普勒血流检查可显示受累卵巢缺乏血流信号，但血流结果正常不一定能除外卵巢扭转，其假阴性率较高。有学者提出比较双侧附件(扭转及非扭转侧)的血流信号差异可能提高诊断率。另外辅助生殖技术、卵巢过度刺激、黄体囊肿等是卵巢扭转的重要危险因素。对高度怀疑者，建议及早进行腹腔镜探查。手术可考虑解除扭转后进行卵巢固定术或卵巢子宫韧带缩短术固定卵巢，以预防卵巢扭转复发。对于术前可疑恶性者，建议由妇科肿瘤医生、产科医生及儿科医生共同讨论制定治疗方案。除了详细的超声检查外，孕中晚期建议MRI检查以协助诊断，并判断肿物侵犯范围。对于Ⅱ期及以上的上皮性卵巢癌，孕24周前建议终止妊娠后进行规范手术和

化疗。对于交界性肿瘤、I期上皮性卵巢癌和生殖细胞肿瘤，结合孕周、肿物的组织病理学特征、初步分期及患者继续妊娠的意愿，确定个性化的治疗方案(包括后期化疗及再分期手术等)。由于妊娠期卵巢恶性肿瘤总体发生率较低，目前仍需更多的临床资料来确定适宜的治疗方案。

4妊娠期附件肿物的母儿结局

由于妊娠期附件肿物有自然消退的可能，故多数情况下母儿结局良好。部分持续存在的附件肿物可能发生扭转、破裂、继发感染等，紧急手术可能增加胎儿丢失及早产等风险。极少数附件肿物为恶性，与良性肿物相比，早产、剖宫产和血栓栓塞的风险增加。

总之，妊娠期附件肿物总体发生率较低，多数为功能性或良性肿物，部分在孕中期前有自然消退的可能。超声检查是重要的辅助检查手段。较小且无临床症状的单纯囊肿，可选择保守观察。而对持续存在的较大附件肿物或存在复杂超声表现，有扭转、破裂及恶性的风险，需进一步进行MRI检查并考虑手术，

制定个性化的治疗方案，以获得良好母儿结局。

参考文献

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